Gérard APFELDORFER, Jean-Philippe ZERMATI. Les régimes amaigrissants sont des troubles du comportement alimentaire. Réalités en nutrition N°6, Dec 2007, 6-11
(Article paru dans Réalités en nutrition, mis sur le net avec l'aimable autorisation de Performances médicales, Paris.)
Résumé :
Le comportement alimentaire normal préserve les différentes homéostasies de l’organisme. Il est contrôlé par les besoins énergétiques et nutritionnels et motivé principalement par des sensations et des émotions alimentaires qui sont l’expression de ces besoins. Il est également motivé par les émotions et les sentiments exprimant les besoins affectifs de l’individu, et peut servir à restaurer l’équilibre émotionnel.
Manger en suivant un régime amaigrissant, ou un « programme d’alimentation équilibrée », consiste à exercer un contrôle d’ordre cognitif sur son comportement alimentaire en vue de maigrir ou de ne pas grossir. Le comportement alimentaire devient réflexif et non plus intuitif, et a été décrit sous le terme de restriction cognitive.
On peut distinguer 4 phases de restriction cognitive : dans la phase 1, les sensations sont perçues mais délibérément ignorées ; dans la phase 2, les sensations alimentaires sont perçues mais le sujet ne peut plus les respecter ; dans la phase 3, les sensations alimentaires ne sont plus perçues ; dans la phase 4, le comportement alimentaire est livré au seul contrôle des émotions.
La restriction cognitive, et donc les régimes amaigrissants, sont à considérer a minima comme un facteur de risque de trouble du comportement alimentaire, et à son maximum comme un trouble du comportement alimentaire.
L’inefficacité et la iatrogénicité avérées des régimes amaigrissants devrait conduire à des mises en garde de la population, à l’abandon définitif de ces pratiques par le corps médical.
Préciser les liens existants entre les régimes amaigrissants et les troubles du comportement alimentaire se heurte à un problème de définitions. Ce qu’on entend par comportement alimentaire normal ne va pas de soi. Concernant les troubles du comportement alimentaire, le DSM IV ne retient que deux Troubles, l’anorexie et la boulimie. L’Hyperphagie boulimique ou Binge Eating Disorder, est considérée comme une voie de recherche et le syndrome de restriction cognitive, qui est sans doute la grande affaire de notre génération de mangeurs, n’y est pas spécifié en tant que Trouble. Enfin, qu’entend-on exactement par « régime amaigrissant » ? Nous serons donc conduits à redéfinir ces entités.
Qu’est-ce qu’un comportement alimentaire normal, ou physiologique ?
Le comportement alimentaire normal, ou physiologique, peut se définir par un certain nombre de caractères :
1. Le comportement alimentaire est un comportement contrôlé
D’un point de vue physiologique, selon les théories de la régulation, le comportement alimentaire est un comportement contrôlé, qui. se trouve sous la dépendance de boucles homéostatiques dont la fonction est d’assurer la stabilité de certaines valeurs biologiques.
La masse grasse, de même que certains nutriments et micronutriments, font ainsi l’objet d’une régulation et possèdent donc une valeur de consigne physiologique. Dans le cas de la masse grasse, cela se traduit concrètement par un poids stable, ou set-point. Tout écart par rapport à la valeur de consigne donne naissance à un besoin. Ce besoin induit la motivation à rechercher et incorporer les aliments apportant l’énergie ou contenant les nutriments qui combleront le besoin.
Les émotions font également l’objet d’une régulation et peuvent, dans certaines situations, exercer un contrôle sur le comportement alimentaire.
Le comportement alimentaire se trouve ainsi sous le contrôle de l’homéostasie énergétique, nutritionnelle et émotionnelle.
2. Le comportement alimentaire est un comportement motivé
Cela signifie qu’il est activé par les informateurs des systèmes de régulation. Chez les mammifères, ils sont d’ordre sensoriel ou émotionnel. Il n’y a aucune raison de penser qu’il n’en va pas de même chez l’Homme. Les cognitions, conscientes ou inconscientes, apparues plus tardivement dans l’Evolution, jouent probalement un rôle important dans des formes plus élaborées de l’homéostasie, telles que la cohésion du groupe social.
On sait aujourd’hui que les informations concernant les variations des réserves énergétiques parviennent au cerveau par l’intermédiaire de variations des concentrations de leptine et de glucose dans le sang. Ces informations parviennent à la conscience sous la forme de sensations alimentaires. L’apparition, la diminution et la disparition du besoin énergétique prennent successivement la forme des sensations de faim, de rassasiement et de satiété.
Quant aux informations concernant les besoins en micronutriments, elles se traduisent par des appétits spécifiques. Leur apparition et disparition activent les aires émotionnelles du cerveau . Le comblement du besoin s’exprime par un sentiment de satisfaction. On parle dans ce cas d’émotions alimentaires.
Dans le cas de l’homéostasie émotionnelle, la motivation à manger provient de la prise de conscience d’un état de tension physique consécutive à la présence d’une émotion (ou émotion extra-alimentaire). La consommation d’un aliment affectionné et induisant des sensations fortes permet de réduire cette tension et produit une sensation de réconfort.
Comme les systèmes de régulation sont souples et fonctionnent sur des durées allant de plusieurs jours à plusieurs mois, ce type de comportement ne met en péril l’homéostasie énergétique ou nutritionnelle que lorsque les comportements alimentaires échouent à rétablir l’équilibre émotionnel.
3. Le comportement alimentaire est un comportement sensé
Nous voulons dire par là que les aliments et les modes de consommation sont tissés de représentations mentales, d’origine culturelle ou liées à l’histoire de l’individu qui contribuent au sentiment de sécurité dans lequel doit nécessairement s’inscrire l’acte alimentaire. L’ensemble de ces représentations détermine une relation unique du mangeur avec ses aliments.
Ces représentations sont également source d’émotions induites par cette relation spécifique. Des représentations positives induisent des émotions positives qui contentent le mangeur, le nourrissent, et participent à son rassasiement. Des représentations négatives concernant les aliments ingérés induisent des émotions et des sentiments tels que l’anxiété, la culpabilité, la dépression, la colère, la honte, qui empêchent la perception et la prise en compte des sensations de rassasiement.
Qu’est-ce qu’un régime amaigrissant ?
1. Définitions factuelles
Peut-on suivre un régime amaigrissant tout en conservant un comportement alimentaire normal, physiologique ? Pour répondre à cette question, nous allons tenter de préciser ce qu’on entend par « régime amaigrissant ».
Peut-on définir le régime amaigrissant comme un régime hypocalorique ? Certains individus ont aujourd’hui des rations caloriques inférieures à 1500 calories par jour sans pour autant s’astreindre à un régime, alors que d’autres maigrissent avec des prescriptions énergétiques de 3000 calories par jour.
Peut-on définir le régime amaigrissant par la préconisation de certains interdits alimentaires ? En fait, les régimes modernes, si on les prend à la lettre, n’interdisent rien. Ils se contentent de recommander et de contingenter.
Serait-ce alors la frustration occasionnée qui permettrait de définir le régime amaigrissant ? Certaines personnes semblent plutôt jouir du manque et en viennent à trouver les aliments allégés plus savoureux que les aliments normaux, les poudres de protéines meilleures que les gâteaux.
Ou bien encore, devra-t-on réserver le terme de régime à des modifications de l’alimentation limitées dans le temps, et parler d’« hygiène de vie » lorsqu’il s’agit de changer son mode d’alimentation de façon permanente ? Cette dernière définition aurait bien sûr l’immense avantage d’exonérer les « programmes d’alimentation équilibrée » du terme infâmant de régime amaigrissant.
2. Comportement réflexif
Ces définitions factuelles nous paraissent insatisfaisantes. Nous proposons quant à nous de considérer qu’un individu suit un régime amaigrissant dès lors qu’il exerce un contrôle d’ordre cognitif sur son comportement alimentaire en vue de maigrir ou de ne pas grossir.
L’individu se nourrit alors sur un mode réflexif. Il se fie à des croyances qui définissent les conduites alimentaires les plus adaptées à son projet d’amaigrissement. Ces croyances concernent les quantités d’aliments à consommer, leur composition, les mélanges autorisés, les méthodes de cuisson et d’assaisonnement, les horaires, la façon de les ingérer.
On considère aujourd’hui, tant dans le public que dans le corps médical, qu’il s’agit là du meilleur des comportements alimentaires possibles, afin de maigrir ou de maintenir un poids normé, dès lors que les croyances qui le fondent sont validées par des preuves scientifiques, par des données épidémiologiques, ou reposent du moins sur un corpus d’expériences considérées comme généralisables.
Malheureusement, cette stratégie se traduit par un échec global. Les chiffres les plus couramment avancés concernant le taux de réussite des régimes amaigrissants sont de 75% de bons résultats dans la première année, suivis de 80 à 90 %. d’échecs, c'est-à-dire de reprise pondérale, lorsque la période considérée est de 3 à 5 ans.
L’échec des régimes doit être compris comme l’échec du contrôle cognitif du comportement alimentaire sur le moyen et long terme. Ce que nos patients expriment en nous disant qu’ils tiennent bon, puis qu’ils craquent ou qu’ils lâchent.
Qui plus est, les régimes amaigrissants ont des effets iatrogènes. Leur pratique régulière entraîne des désordres pondéraux, médicaux, alimentaires ou psychologiques, largement décrits dans la littérature.
Conséquences d’un comportement alimentaire principalement contrôlé par des cognitions
On peut donc opposer une alimentation réflexive, qui oblige à un contrôle volontaire, rarement compatible avec les sensations et émotions ressenties, et une alimentation intuitive, qui oblige à une écoute des sensations et des émotions alimentaires, une prise en compte des représentations alimentaires.
Le comportement alimentaire réflexif, principalement contrôlé par les cognitions, correspond à ce qui a été décrit sous le terme de restriction cognitive. Nous définissons la restriction cognitive, qu’il serait préférable d’appeler contrôle raisonné, par l’intention de contrôler mentalement son comportement alimentaire dans le but de maîtriser son poids. Cliniquement, nous pouvons décrire la restriction cognitive comme un glissement d’une tentative de contrôle mental vers un contrôle de plus en plus émotionnel du comportement alimentaire, se décomposant en quatre phases ou états selon leur degré de sévérité :
Phase 1 - Les sensations et émotions alimentaires sont perçues mais délibérément ignorées
Dans un premier temps le sujet adopte un certain nombre de règles diététiques, le plus souvent issues de recommandations médicales comme : ne pas manger entre les repas, faire 3 repas par jour, favoriser la consommation de certains aliments (manger 5 fruits et légumes par jour, manger un laitage à tous les repas) ou éviter la consommation de certains autres aliments (manger moins de gras, de sucre ou de sel)…
Pour suivre les règles qu’il s’impose, le mangeur doit souvent s’opposer à ses motivations à manger, telles qu’il les ressent. Il élabore pour cela diverses stratégies pour régler les fréquences ou les quantité consommées, ne pas se trouver en présence des aliments convoités, compenser la consommation imprévue ou inévitable d’aliments jugés grossissants.
Phase 2 - Les sensations et émotions alimentaires sont perçues mais le sujet ne peut plus les respecter
Progressivement, le comportement du mangeur est dominé par des schémas conditionnels inconscients qui peuvent par exemple s’énoncer : « Si je consomme un aliment interdit, je dois en profiter au maximum car je n’y aurai plus droit par la suite » ou « Si je mange beaucoup d’aliments autorisés, je n’aurai plus envie des aliments que je m’interdis ».
Ces schémas génèrent des émotions induites, centrées sur la peur d’avoir faim, de manquer, la culpabilité et la frustration. Il peut aussi s’agir de colère, de honte, de désespoir, de tristesse.
Le comportement alimentaire est alors contrôlé par les schémas et les émotions induites, et non plus par les sensations alimentaires de faim et de rassasiement, signalant normalement les besoins énergétiques.
Par exemple, la peur de manquer obligera le mangeur à augmenter sa consommation, comme pour constituer des provisions avant de futures privations. La culpabilité, l’anxiété de grossir conduiront à des comportements de type dichotomique, où on se réfrène de manger malgré sa faim et ses appétences, mais où on mange sans limite, sans tenir compte des sensations de rassasiement, lorsqu’on a dérogé à l’interdit.
Phase 3 – Les sensations et émotions alimentaires ne sont plus perçues
Vient un moment où les sensations alimentaires cessent d’être perceptibles. Le mangeur ne ressent plus ni faim, ni rassasiement, ni appétits spécifiques. Dès lors, le mode cognitif s’impose comme le seul contrôle possible du comportement alimentaire. Ce contrôle oblige à une attention permanente, occupant l’espace cognitif du mangeur, et génère des émotions induites qui vont croissant. L’influence des émotions extra-alimentaires ne cesse d’augmenter.
Phase 4 – Le comportement alimentaire est livré au seul contrôle des émotions
Le mangeur ne parvient plus à contrôler volontairement et consciemment son comportement alimentaire de façon permanente.
Il peut alors alterner des périodes de contrôle mental avec des périodes de contrôle émotionnel qui prennent des formes variées, qui vont du grignotage impulsif à la boulimie, ou qui se traduisent par des repas exagérément abondants.
Une moindre résistance physique et mentale, des événements de vie, des problèmes émotionnels, ou bien le fait d’avoir transgressé un interdit alimentaire, peuvent déclencher une perte de contrôle.
Au stade ultime, il n’y a plus de retour du contrôle mental. Le comportement alimentaire est entièrement contrôlé par les émotions induites et extra-alimentaires. C’est par exemple le cas . dans la Bulimia nervosa
Une baisse de l’estime de soi, un état dépressif, divers désordres psychopathologiques sont induits par cette situation.
Les différents stades de gravité de la restriction cognitive
(Il peut s’agir de stades installés ou d’états transitoires)
Restriction cognitive légère :
Le comportement alimentaire est principalement contrôlé par les cognitions. Les sensations et émotions alimentaires sont clairement perçues mais le mangeur décide délibérément de ne pas en tenir compte. Les émotions induites sont encore à fort contenu positif. Les émotions extra-alimentaires exercent une influence modeste.
Je sais que j’ai faim, mais je ne dois pas/plus manger.
Restriction cognitive modérée :
Le comportement alimentaire reste principalement contrôlé par les cognitions. Les sensations et émotions alimentaires sont toujours perçues mais ne peuvent plus être respectées du fait de l’apparition d’émotions induites à fort contenu négatif. Le mangeur devient plus vulnérable à ses émotions extra-alimentaires.
Je sais que je n’ai plus faim, mais je ne peux pas m’arrêter.
Restriction cognitive sévère :
Le contrôle cognitif reste très fort mais les sensations et émotions alimentaires ne sont plus perceptibles. Le mangeur lutte douloureusement pour conserver un contrôle mental et ne pas céder à l’envahissement des émotions induites. La vulnérabilité aux émotions extra-alimentaires augmente.
Je ne sais plus si j’ai encore faim ou si j’ai assez mangé.
Restriction cognitive terminale :
Le mangeur n’exerce plus aucun contrôle mental sur son comportement alimentaire. Les sensations et émotions alimentaires ont complètement disparues. Les émotions induites et extra-alimentaires exercent un contrôle total sur le comportement alimentaire.
Je mange sans faim et je ne peux plus rien contrôler.
Contrôle du comportement alimentaire par les différentes instances
Conclusion
La mise en place d’un régime amaigrissant classique, ou bien d’un « programme d’alimentation équilibrée », sur injonction médicale, ou de façon spontanée par le mangeur, pour répondre à la demande sociale, conduit ledit mangeur à abandonner une alimentation intuitive, pour passer à une alimentation réflexive, fondée sur des croyances. Les comportements alimentaires ne sont plus alors sous le contrôle de variables physiologiques, psychologiques et émotionnelles, mais sous le contrôle de schémas cognitifs et d’émotions induites par la nouvelle relation du mangeur avec ses aliments.
Ce type de comportement alimentaire correspond à la restriction cognitive, ou contrôle raisonné/mental de l’alimentation. Le niveau de restriction cognitive peut être plus ou moins important, allant d’une simple déconnection de ses sensations et émotions alimentaires, à des troubles du comportement alimentaire tels qu’ils sont définis par le DSM-IV. La restriction cognitive est à considérer a minima comme un facteur de risque de trouble du comportement alimentaire, et à son maximum comme un trouble du comportement alimentaire.
L’inefficacité et la iatrogénicité avérées des régimes amaigrissants devrait conduire à des mises en garde de la population, à l’abandon définitif de ces pratiques par le corps médical, ou du moins à leur suspension, dans l’attente de données complémentaires. Il convient donc de s’orienter vers d’autres méthodes de traitement des problèmes pondéraux.
Chez les personnes pratiquant des régimes amaigrissants qui en sont à un stade de restriction cognitive impliquant de simples perturbations du comportement alimentaire, cela devrait conduire à la mise en place de mesures de prévention. Chez celles qui ont atteint le stade de troubles du comportement alimentaire avérés, cela nécessite un prise en charge, voisine de celles utilisées pour les autres troubles du comportement alimentaire.
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