Jean-Philippe Zermati (médecin nutritionniste, Paris)
La plupart des techniques pour lutter contre le surpoids ont échoué. Mais, grâce aux nouvelles connaissances, un modèle biopsychosensoriel permet de comprendre les mécanismes de la prise de poids.
S’il existe bien un problème complexe aujourd’hui en médecine, c’est celui que pose l’augmentation du poids des citoyens du monde, tout au moins de ceux qui ont un accès facilité à une nourriture abondante. L’analyse généralement proposée du phénomène s’illustre par sa lumineuse simplicité: si nous grossissons, c’est que nous mangeons trop gras et que nous manquons d’activité physique. Un diagnostic d’une telle évidence ne peut qu’appeler un traitement d’une aussi grande évidence: pour maigrir, ou ne pas grossir, il suffira de manger moins gras et de s’activer davantage. C’est, à l’heure actuelle, l’antienne de toutes les politiques de santé publique dans le monde. Toutefois, rien n’y fait. Et, malgré la bonne volonté dont font déjà preuve certains pays, manger moins gras n’empêche pas les populations de grossir. Bien au contraire.
C’est peut-être que les choses sont moins simples qu’elles ne paraissent. Comme la plupart des variables biologiques définissant le milieu intérieur (la glycémie, la température, la pression artérielle, le pH…), la masse grasse est régulée par l’organisme de façon à se maintenir relativement constante. Le système de régulation est conçu de manière à réagir aux perturbations occasionnées, en l’occurrence, par les variations de la dépense énergétique ou des apports alimentaires. Ainsi, quand les dépenses énergétiques augmentent, la masse grasse qui renferme les réserves d’énergie diminue davantage. Les sensations de faim s’exacerbent, l’individu mange donc davantage et reconstitue d’autant sa masse grasse. Et inversement quand les dépenses diminuent. De la même façon, quand des apports alimentaires supérieurs aux besoins entraînent une augmentation de la masse grasse, le système réagit en réduisant les sensations de faim, afin que les prises alimentaires diminuent pour laisser l’organisme revenir à son set-point (voir encadré page 38). Et inversement quand les apports alimentaires sont inférieurs aux besoins et entraînent un amaigrissement. Il existe donc une compétence psychophysiologique permettant à chaque sujet d’ajuster sa consommation de nourriture à ses besoins d’énergie et à l’entretien de ses réserves énergétiques.
Manger à sa faim, et rien qu’à sa faim
Toutefois, le mangeur vit dans l’ignorance de ses besoins. En revanche, il sait s’il a faim et s’il a assez mangé. Lorsque, globalement, le sujet mange en fonction de sa faim, il se situe à son set-point. Alors qu’un sujet qui mange durablement sans faim ou plus qu’il n’a faim le dépasse.
Ce système est relativement indépendant de l’activité physique et de la nature des calories absorbées. Ce qui signifie que le poids d’un individu est censé se maintenir constant quel que soit son niveau d’activité physique, et que l’individu peut le maintenir en absorbant aussi bien une alimentation à forte proportion de graisse ou de sucre. Une erreur de quelques calories chaque jour, correspondant à la valeur d’un demi-yaourt à 0 %, commise pendant plusieurs années entraînerait une prise de poids obligatoire de plusieurs dizaines de kilos. Dans la mesure où un grand nombre de personnes prennent du poids au cours de leur vie, il nous faut donc envisager les défaillances de ce système de régulation. Nous pouvons discerner deux sortes de perturbations physiopathologiques, qui se distingueront aussi cliniquement.
Les anomalies du système réglant
Les premières portent sur le système de régulation lui-même. Elles entraînent d’emblée une augmentation du set-point et sont la conséquence de facteurs génétiques, de maladies, de tumeurs cérébrales, de troubles hormonaux, de la prise de certains médicaments, de l’arrêt du tabac, et même, d’après certains auteurs, de chocs psychologiques. Dans toutes ces situations, les sensations de faim augmentent, mais la personne continue de se laisser guider par sa faim. Maigrir, dans ce cas, se révèle pratiquement impossible. Cela imposerait de faire baisser le set-point par des moyens pharmacologiques, qui, pour le moment, n’existent pas, ou d’imposer au patient de manger moins qu’il n’a faim, ce qui ne semble pas réaliste sur une longue période.
Le problème de la sédentarité
De fait, les populations modernes se sédentarisent. Logiquement, cette réduction des dépenses devrait entraîner une diminution des sensations de faim et une réduction proportionnelle des prises alimentaires. C’est en partie d’ailleurs ce qui se produit. La sédentarisation spectaculaire du siècle dernier s’est bien accompagnée d’une diminution importante de la consommation de nourriture. Toutefois, alors que le mouvement de sédentarisation se poursuit, la diminution des apports alimentaires semble atteindre une limite. Comme s’il n’était pas possible de manger beaucoup moins. Bien que rien ne soit démontré, il n’est pas interdit d’envisager une hypothèse. Les prises alimentaires ne sont pas seulement impliquées dans l’homéostasie énergétique, elles interviennent dans d’autres boucles de régulation et, particulièrement dans celles des vitamines et des minéraux. Nous savons qu’une diminution trop importante des apports alimentaires ne permet plus de couvrir les besoins de ces micronutriments, dont certains ont une importance essentielle, car, sans eux, l’être humain ne pourrait survivre. Il se pourrait donc qu’il existe une compétition entre l’homéostasie énergétique et celle des micronutriments. L’organisme ferait le choix de maintenir un niveau d’apports alimentaires compatible avec les besoins en micronutriments en faisant le sacrifice de l’équilibre pondéral, qui, somme toute, est moins essentiel en termes de survie. Vue sous cet angle, l’augmentation du poids serait consécutive à une augmentation du set-point et devrait être envisagée comme une solution adaptative à une situation inédite dans l’histoire de l’humanité. Autre hypothèse: la sédentarité pourrait entraîner une forme de trouble de la conscience de soi et une diminution de la bonne perception des sensations corporelles, dont les sensations alimentaires font aussi partie (voir aussi pages 69 à 73).
Les troubles de la régulation des apportscaloriques (TRAC)
Les secondes perturbations physiopathologiques sont dues à des augmentations prolongées des apports alimentaires. Le système serait en quelque sorte dépassé par des perturbations qu’il ne parviendrait plus à corriger. Dans ces situations, consciemment ou non, le sujet mange plus qu’il n’a faim et dépasse son set-point. Le traitement, dans ce cas, consistera à restaurer les capacités de régulation en répondant à la question suivante: quelles sont les raisons qui peuvent conduire une personne à manger plus qu’elle n’a faim?
Il faut cependant observer qu’une telle situation, si elle se prolongeait trop longtemps, ne serait plus forcément réversible et pourrait, à son tour, entraîner une anomalie du système réglant et une augmentation peut-être définitive du set-point.
Réponses alimentaires aux émotions
De même qu’il existe une homéostasie énergétique ou vitaminique, il existe une homéostasie des émotions. Les émotions négatives créent un état de tension qui appelle de la part du sujet une réponse dont le but sera de réduire ou de faire disparaître cette tension. Dans le modèle cognitivo-comportemental, les émotions résultent non pas des situations qui les ont prétextées, mais de l’analyse qui est faite de ces situations. Elles sont généralement le résultat de pensées négatives sur soi-même, les autres ou les conditions de vie, et s’intègrent à la séquence suivante: situations – pensées – émotions négatives – réactions. Les réponses du sujet à ses émotions peuvent être spécifiques à la situation et à son analyse. Elles se traduiront alors par des actions qui s’exerceront sur la situation elle-même ou par des réflexions qui modifieront l’analyse première de la situation. Elles peuvent également être non spécifiques à la situation et faire simplement appel à des stratégies réconfortantes, dont le but sera de produire des émotions positives, qui viendront neutraliser les émotions négatives. Ces réponses sont considérées comme homéostasiques dans la mesure où elles contribuent à préserver la survie et le bien-être du sujet. Elles sont considérées comme non homéostasiques dans la mesure où elles atteignent un but opposé. Les émotions négatives peuvent, en effet, conduire la personne à produire des réponses inadaptées: psychosomatiques (ulcère à l’estomac, eczéma...), psychopathiques (agressivité, délinquance...), dépressives ou addictives (drogues, tabac, alcool, achats, nourriture...). Les addictions alimentaires, quand elles échappent à la régulation, peuvent naturellement être à l’origine d’une prise de poids. On voit ici clairement que les impulsions alimentaires ne constituent qu’une seule des nombreuses possibilités d’échapper à une réponse homéostasique.
Voir d’un bon œil ce que l’on mange
Mais arrêtons-nous un instant sur les réponses homéostasiques, et tout particulièrement sur les réponses non spécifiques. Nous voyons qu’appartiennent à cette catégorie toutes les stratégies qui permettront à la personne de se faire du bien en produisant des émotions positives. Certains rencontrent leurs amis ou pratiquent leur sport favori. D’autres font les magasins, vont chez le coiffeur ou tout simplement s’offrent un bon restaurant. Et cette prise alimentaire, dans la mesure où elle ne sera ni systématique ni exclusive et qu’elle sera ultérieurement régulée, participera à l’homéostasie émotionnelle. Il n’est donc pas anormal de manger pour neutraliser une émotion. Mais – car il y a un mais – il faut, pour que la réponse soit homéostasique, que la personne soit capable de penser du bien de ce qu’elle mange, afin que l’aliment puisse produire des émotions positives. En gros, elle doit penser: «Ce que je mange est bon et me fait du bien.»
Les pièges de l’hypercontrôle et de la déshinibition
Notre intention est de montrer que la dégradation de la relation avec la nourriture et le corps empêche la régulation de s’effectuer, favorise l’apparition des comportements compulsifs et augmente l’amplitude des réponses alimentaires aux émotions.
La restriction cognitive se caractérise par la présence de deux états qui couramment alternent dans le temps. Le premier est un état d’hypercontrôle, au cours duquel le sujet inhibe ses sensations alimentaires et contrôle son comportement alimentaire. Le second est un état de perte de contrôle ou de désinhibition des sensations alimentaires, qui peut prendre la forme de grignotages, de compulsions ou de crises boulimiques.
Les règles que l’on s’impose
L’état d’inhibition sans perte de contrôle évolue en deux temps. Le premier est caractérisé par la prédominance de cognitions imposant la manière de manger pour maigrir ou ne pas grossir: s’astreindre à trois repas par jour, ne pas manger entre les repas, manger copieusement le matin et légèrement le soir, réduire les quantités de certains aliments jugés “grossissants” et augmenter les quantités d’autres aliments jugés “non grossissants”. Ces règles ne respectent pas les sensations alimentaires et peuvent parfois conduire le sujet à manger sans faim (pour ne pas sauter un repas) pour s’empêcher de manger plus tard quand il aura faim (puisque l’on ne mange pas entre les repas). À ce stade, le sujet perçoit ses sensations alimentaires mais décide de ne pas en tenir compte. À ce jour, aucune de ces allégations n’a pu démontrer son efficacité sur la perte de poids. Il est, par exemple, parfaitement possible de maigrir en prenant deux, quatre, cinq ou six prises alimentaires, en ne prenant pas de petits déjeuners et en mangeant copieusement le soir ou en consommant une alimentation riche en graisse comprenant très peu de légumes. Le seul fait établi est la nécessité d’une diminution des calories, de quelque nature qu’elles soient.
Ces émotions qui nous envahissent
Le second temps de l’état d’inhibition est caractérisé par la prédominance des émotions. Les règles que s’impose le sujet ont donné naissance à de nombreuses émotions négatives qui prennent le dessus sur les sensations alimentaires et viennent les brouiller: la peur d’avoir faim, la peur de manquer, la frustration, la culpabilité...
La personne qui, par exemple, s’interdit de manger entre les repas craint la faim et surconsomme au cours des repas pour s’assurer que sa faim ne réapparaîtra pas prématurément. La personne qui limite sa consommation de gâteaux finit presque toujours par trop en manger quand elle se les autorise. Comme s’il lui fallait rattraper son retard et les manger comme si c’était la dernière fois. Parfois, les sensations disparaissent totalement. Le sujet ne les ressent plus, il doit alors les remplacer par des pensées ou des sensations imaginées. Ainsi, il ne ressent plus la faim, mais pense devoir manger. De la même manière, il ne ressent pas le rassasiement, mais pense avoir assez mangé.
Les troubles du réconfort
La peur de la faim, le manque, la frustration... entraînent couramment des surconsommations et prennent le dessus sur les processus physiologiques de la régulation. Manger devient finalement une activité stressante qui empêche les aliments d’exercer leur fonction réconfortante. Ce phénomène est désigné sous les termes “trouble du réconfort”. Quand il mange, le mangeur restreint produit des émotions négatives qui l’empêchent de s’arrêter et déterminent ainsi le cycle de la restriction cognitive.
Le cycle du corps gros
L’insatisfaction corporelle et le désir de minceur qui s’emparent de la population occidentale conduisent la plupart des mangeurs à ne pas supporter leur propre corps et, par conséquent, bien souvent à engager ou à renforcer leurs efforts d’amaigrissement. La vision de ce corps qui les insupporte, d’une part, produira des émotions négatives, qui, comme nous l’avons vu, trouveront leur issue dans la nourriture. Si elles ne sont pas compensées, ces prises alimentaires pourront naturellement entraîner une prise de poids. D’autre part, elle aboutira à un renforcement de la restriction cognitive dès lors que le sujet s’essaiera à vouloir maigrir. C’est ainsi que l’infortuné mangeur se trouvera pris à un double piège: plus je grossis, plus je mange. Et plus je mange, plus je grossis, et moins je suis capable de m’arrêter de manger. C’est le cycle du corps gros.
Le cycle des réponses alimentaires aux émotions
Certaines personnes parviennent à se contrôler, avec ou sans prise de poids, durant de longues périodes. Mais la plupart alternent les périodes de contrôle avec des périodes de pertes de contrôle. Les facteurs déclenchants sont divers. Il peut s’agir de modifications de l’état physiologique du sujet (prises d’alcool, fatigue, maladies, carences énergétiques liées à des régimes trop privatifs) ou, comme nous l’avons vu, d’émotions produites par des pensées négatives sur soi-même, les autres ou les conditions de vie survenant dans ce cas avant la prise alimentaire. Ou encore d’émotions provoquées par la restriction cognitive (je mange trop ou je mange mal) survenant lors de la prise alimentaire.
Dans tous les cas, l’incapacité à se contrôler viendra elle-même nourrir les pensées négatives sur soi-même et favoriser la production d’émotions négatives, qui constitueront autant de portes d’entrée dans le cycle du corps gros et dans le cycle de la restriction cognitive. Et ainsi refermer le dernier cycle, celui de la réponse alimentaire aux émotions.
Maigrir durablement en retirant quelques matières grasses et en s’activant davantage est sans doute une solution séduisante par sa simplicité. Elle est malheureusement fausse et peu compatible avec des problèmes d’une telle complexité. Ce que confirment d’ailleurs les résultats, qui montrent un taux d’échec de cette solution proche de 90 % ! Ce qui serait sans grande conséquence si le taux d’aggravation du problème (augmentation du poids, des troubles du comportement alimentaire et détresse psychologique) n’était pas du même ordre.
Le système de régulation
Schématiquement, le système nécessaire à la régulation (le système réglant) comprend des capteurs, qui mesurent en permanence la quantité de masse grasse, un centre de commande situé dans l’hypothalamus, qui compare cette mesure à une valeur fixée (le set-point) par l’organisme, et des effecteurs (les sensations alimentaires), qui agissent sur la prise alimentaire afin de rétablir la masse grasse au niveau fixé. Le set-point est déterminé pour chaque individu par des facteurs biologiques et peut évoluer au cours de la vie.
Le cycle de la restriction cognitive
Il est bien difficile, dans un monde au régime, de penser du bien d’un morceau de chocolat ou d’une rondelle de saucisson. Une nouvelle relation s’est établie entre le mangeur moderne et sa nourriture. Les psychologues ont décrit le phénomène dans les années 1970 et l’ont nommé restriction cognitive. En voici une définition: «Position mentale à l’égard des aliments dans l’intention de contrôler ses apports caloriques en s’imposant un ensemble d’obligations et d’interdictions alimentaires afin de perdre du poids ou de ne pas en prendre.»
Cette définition appelle plusieurs remarques. En premier lieu, la restriction cognitive n’est pas une manière de manger, mais une manière de penser. Elle n’implique donc pas la privation effective d’un aliment ou d’un groupe d’aliments. En deuxième lieu, il est seulement mentionné dans cette définition une intention de contrôle, et non un contrôle réel de l’alimentation. En fait, la restriction cognitive peut exister en dehors de tout contrôle. En troisième lieu, le contrôle des prises alimentaires s’effectue quasi exclusivement à partir de facteurs cognitifs et ne prend plus en compte le système physiologique de la régulation. Pour terminer, la restriction cognitive est indissociable d’une insatisfaction corporelle ou d’une crainte de grossir.
Les trois cycles des défaillances de la régulation
Cycle de la restriction cognitive
Je mange un gâteau, je sais que je ne devrais pas le faire (culpabilité), mais cela fait un mois que je me prive (frustration). Et puis, comme demain je reprendrai mon régime, autant en profiter aujourd’hui (anticipation du manque). Mais plus je mange, plus je me sens coupable (émotions négatives). Plus je me sens coupable, plus je me répète que c’est la dernière fois, et qu’il vaut mieux en profiter (peur de manquer). Et donc, plus je mange...
Cycle du corps gros
Je suis trop grosse. C’est insupportable (image dégradée du corps gros). Cela m’angoisse (émotions négatives). Je vais me mettre au régime (efforts d’amaigrissement). En attendant, je mange du chocolat pour me réconforter (prises alimentaires). C’est stupide, mais autant en profiter si cela doit être la dernière fois (peur de manquer: cycle de la restriction cognitive). Mais, puisque je mange, je grossis encore plus. C’est encore plus insupportable. Cela m’angoisse encore plus (émotions négatives: peur de grossir). Je mange pour me réconforter...
Cycle des réponses alimentaires aux émotions
Mon travail n’avance pas, mes collègues vont se rendre compte que je ne suis pas à la hauteur (pensées négatives sur soi-même). Je suis angoissée (émotions négatives). Je mange du chocolat pour me réconforter (réponse alimentaire aux émotions). Je jure que c’est la dernière fois, autant en profiter (peur de manquer: cycle de la restriction cognitive). Je suis incapable de me contrôler, je n’ai aucune volonté. Je suis vraiment nulle (pensées négatives sur soi-même). Je vais manger pour me consoler (cycle des réponses alimentaires aux émotions)... Et en plus, je deviens énorme (cycle du corps gros).
Sur ce même sujet, pour plus de détails, voir: Comment aider les personnes en restriction cognitive. Gérard Apfeldorfer (médecin psychiatre, Paris).