gros.org: 1ères Rencontres du GROS

Jeudi 18 octobre 2007:
Ateliers pré-congrès

Un cas clinique, le point de vue du comportementaliste. Dr Gérard Apfeldorfer, psychiatre, Paris

La prise en charge des problèmes d’obésité sur un mode cognitivo-comportemental comporte plusieurs étapes : 1) l’analyse fonctionnelle, qui permet de définir les tenants et les aboutissants de comportements cibles ; 2) la définition des objectifs du traitement, des moyens pour y parvenir, des techniques que l’on mettra en œuvre ; 3) le contrat thérapeutique que l’on passe avec son patient ; 4) le traitement proprement dit ; 5) l’évaluation des résultats et la définition d’un nouvel objectif thérapeutique si nécessaire.
En l’occurrence, le traitement prend en considération 3 axes : la restriction cognitive, les problèmes émotionnels en relation avec les comportements alimentaires, les conséquences de la honte et la stigmatisation de l’obésité pour le patient. Selon les personnes, ces axes revêtiront plus ou moins d’importance.
Nous décrirons ces différents éléments à propos d’un cas clinique.

Le travail sur le comportement alimentaire suppose une bonne connaissance des mécanismes de contrôle du comportement alimentaire.
En premier lieu, celui-ci est sous le contrôle des sensations alimentaires, la faim, le rassasiement, la satiété, les appétits spécifiques. Bien souvent chez nos patients, la perception de ces sensations est altérée. Il est alors utile de pouvoir disposer d’expériences qui nous permettent, mieux que des discours, de leur faire comprendre de quoi nous voulons parler.
Le plaisir, par exemple, fait partie de ces mots-valises que tout le monde croit comprendre et qui semble aller de soi tant qu’il ne s’agit pas de le définir.
De même pour le rassasiement ou la satiété. Nous avons l’habitude d’entendre nos patients se plaindre qu’ils n’ont plus faim mais qu’ils ne sont pourtant pas rassasiés. Comment comprendre ce qu’ils nous disent ?
Une sémiologie plus complète des sensations alimentaire nous fait certainement défaut, ainsi que les outils qui nous permettront de restaurer ces mécanismes du contrôle du comportement alimentaire.
Cet atelier se propose d’apporter des éléments cliniques qui permettront de progresser dans cette voie.

Un cas clinique, le point de vue de la nutritionniste, Dr Frédérique Chiva, Paris

Peut-on encore maigrir après 50 ans, quand on est « grosse, qu’on a toujours été grosse et qu’on a déjà tout fait » (tous les régimes) ?
Monique, 57 ans, ménopausée depuis l’âge de 51 ans se dit désespérée. « Passée la cinquantaine, j’ai lâché mon corps ».
A 70 kg pour 1,57 m, elle est à son poids maximum. Pourtant, Monique, femme coquette, avocate de profession, dit faire très attention à ce qu’elle mange. « J’essaie de manger équilibré. Je sais ce qu’il faut faire, manger de la viande ou du poisson - «Il faut bien manger des protéines » - un peu de légumes, un peu de féculents. A table, je vais manger sain mais c’est avant et après que ça se gâte ». Monique mange alors très vite et sans mâcher, un peu en cachette dans la cuisine et avec un fort sentiment de culpabilité, des aliments « tabous », considérés comme grossissants (du pain, du fromage, du chocolat). « Le soir, je suis sur les dents ! Le soir, j’engloutis, c’est atroce ! ».

Mariée à un homme mince « qui ne mange pas beaucoup », mère d’un garçon en terminale S dont elle est très fière – « Adrien est très mince ! Il n’aime pas les desserts ! » - Monique souhaite maigrir car elle éprouve des difficultés à s’habiller – « Acheter des vêtements c’est un calvaire ! » - mais aussi à marcher, ce qu’elle fait de moins en moins. « De toute façon, aborder l’extérieur, affronter la rue, ce n’est pas facile ».

Bien que n’ayant pas de réponse à ses questions - « Combien de kilos vais-je perdre en combien de temps ? », « Qu’est-ce qu’il faut que je mange, j’ai besoin d’un cadre » - et avouant « avoir eu tellement de déconvenues dans ce domaine », Monique accepte de renoncer à faire un nouveau régime et d’entreprendre un travail sur son comportement alimentaire. Un travail sur soi et un changement d’habitudes, de croyance, d’idées. Un travail centré sur le corps plus que sur l’assiette. « It’s not what you eat, it’s who you are » (Gina Kolota, “Rethinking thin »). Le poids, ce n’est pas (que) ce qu’on mange. Le poids, c’est aussi qui on est.
« Je suis anxieuse alimentairement tout le temps ». “Depuis toujours, j’étais dans une démarche de restriction”. Le corps de Monique est en souffrance. Souffrance du poids, souffrance de la peau, sous forme de poussées de psoriasis. « Je ne supporte pas mon corps, même si je ne suis pas obèse. J’ai l’impression que mon corps est à côté de moi ».
Un corps qu’elle accepte de prendre en compte en étant enfin plus disponible pour elle-même : marche quotidienne pour ses déplacements, pauses dans la journée pour se détendre et manger si elle a faim, ce qu’elle s’interdisait, inscription à un cours de chant hebdomadaire. « Avant, je travaillais sans limite, dans la travail je suis protégée. Le bureau c’est un ventre ».
Tout en racontant son histoire – « J’ai mangé, grossi, car j’ai été mal aimée par ma mère qui préférait mes frères. Je me suis sentie malheureuse tout le temps. Manger console de l’existence » - Monique travaille sur son comportement alimentaire : parvenir à manger plus détendue, plus attentivement – « Quand je mange je suis crispée, sans conscience » - redécouvrir la sensation de faim avant de manger, le rassasiement en fin de prise alimentaire, respecter la satiété ; identifier les situations qui la font trop manger (manger seule, stress professionnel) ; réintroduire progressivement les aliments interdits, au cours d’expérimentations et de tests de mise en situation ; apprendre à manger en étant centré sur le goût « dans sa représentation multisensorielle » (J. Puisais), en s’autorisant à éprouver du plaisir – « Le plaisir, c’est quelque chose qui n’est pas honnête ! Le plaisir, c’est cochon ! ».
« J’ai rajeuni, m’a dit une amie. Je me sens plus à l’aise, j’ai lâché quelque chose. Je suis beaucoup plus libérée dans la ville, dans l’action. J’ai besoin de marcher. C’est une réhabilitation du corps qu’il n’y a pas dans les régimes ».
Ça commence par une question (à la nutritionniste) : « Qu’est-ce qu’il faut que je mange pour maigrir ? » et ça entraîne vers une aventure à la découverte de soi. Rapport au corps, rapport à la féminité, rapport au temps, à la vieillesse, au temps qui passe…

Un cas clinique, le point de vue de la diététicienne, Mme Dominique Amar-Sotto, Enghien-les-Bains

Comment aider les patients à réduire leur obésité ou leur surpoids sans leur prescrire « le » régime attendu ? Cette tâche est probablement plus complexe pour une diététicienne que pour un comportementaliste, psychiatre de surcroît, dont l’approche « psychologique » (terme non péjoratif) ne surprend pas. Quant au nutritionniste, son mode d’action étant assez mal déterminé, donc attendu plus vaste, les patients lui accorderont leur entière confiance sur le simple fait qu’il est un « docteur », titre qui lui confère une entière fiabilité.
Comment une diététicienne, dont on attend qu’elle prescrive un régime, comptant les calories, les grammes d’aliments, pour lesquels il va falloir sortir la balance, et qui va dresser la liste des « bons » aliments qui vont faire maigrir et des « mauvais » qui veulent du mal aux consommateurs « fragiles » et vont les faire grossir, parviendra-t-elle à transformer son image ?
Le « challenge » n’est pas simple, mais il est capital de le relever pour être aussi digne que possible de la confiance de ceux qui viennent nous demander conseil au sujet de leurs problèmes de poids, réels ou pas, d’ailleurs et surtout !…
L’acceptation de l’approche biopsychosensorielle repose sur l’écoute du patient, de l’histoire de son poids, de ses amaigrissements successifs et des conclusions que l’on va lui en faire déduire.
En pratique, nous mettrons en évidence le fait que les régimes successifs ont favorisé, au fil des régimes et des ans, une augmentation progressive du poids.
Une fois la demande de « régime » ainsi évincée, le travail sur le comportement alimentaire pourra débuter, illustré par une simple observation des conduites quotidiennes.
Il sera nécessaire de détailler le mécanisme de Restriction Cognitive, d’en expliquer son incidence sur la survenue des différents troubles du comportement alimentaire qui vont du plus simple qu’est la compulsion, aux plus sérieux que représentent la boulimie, le BED, le NED,… l’anorexie…
Un travail devra être élaboré sur les aliments « tabous », « interdits ».
Il s’agira aussi, notamment, de faire prendre conscience de la différence entre la faim et l’envie de manger, puis d’envisager une conduite adaptée.
On sensibilisera également les patients au risque fréquent de confusion entre les sensations et les émotions. On les aidera à être attentifs pour bien établir la différence.
Après cette observation, on envisagera une meilleure adaptation des stratégies mises en place. Tout ce travail se fera sur la rédaction, au quotidien, et l’analyse, en consultation, du « carnet de bord»
Il s’agit donc tout simplement d’attirer l’attention des patients sur leur conduite inadaptée et de les sensibiliser à une meilleure adéquation des comportements aux sensations réelles.
Cette approche implique également un travail sur le goût et l’apprentissage (ou ré-apprentissage) de la dégustation par l’utilisation des sens.
C’est ainsi que, pas à pas, les patients vont se déculpabiliser, se réconcilier avec la nourriture qui va retrouver un sens réel et non plus être une réponse, dépourvue de plaisir, à des émotions « parasites » (différentes de la faim) que nous allons essayer de leur apprendre à gérer d’une manière adéquate.

Une observation: le point de vue du psychanalyste, Dr Bernard Waysfeld, psychiatre, nutritionniste, Paris

La psychanalyse n’est plus ce qu’elle était : une thérapeutique longue incertaine élitiste plus centrée sur le « connais-toi » que sur la résolution des problèmes intra-psychiques.
Elle n’est pas non plus cette discipline tant à la mode dans les années 60 et 70 où elle enrichissait les analyses littéraires, les biographies et la philosophie. Elle fait aujourd’hui partie, comme Freud l’avait prévu, de l’approche clinique, humaine, dans les multiples domaines de la médecine, de la psychiatrie, de la psychologie, mais aussi dans tout ce qui touche le relationnel plus que le technique.
Au premier rang, les pathologies chroniques, psychosomatiques, et la gestion de la relation. Ce sont précisément ces 3 champs qui nous concernent dans l’obésité, l’anorexie et les troubles alimentaires.
Au-delà de l’approche féconde qui découle des concepts de restriction et d’hypercontrôle et qui donne lieu à une approche cognitiviste élaborée, les thérapeutiques psychanalytiques conservent leur pertinence à condition d’être aménagées et adaptées au cadre dans lequel nous travaillons.
Quelques repères illustreront notre propos :
1. Il ne s’agit pas tant, comme de nombreux patients le croient encore, de comprendre ce qui a eu lieu pour obtenir la mise à plat de nos difficultés – comprendre n’est rien sans le changement et le changement n’est possible que dans le cadre de la relation patient-thérapeute, ce qu’on appelle le transfert.
2. La dépression occupe une place centrale dans ces pathologies. En dehors des cyclothymies à forte charge organique, l’écoute attentive de nos patients (et surtout patientes) montrent la fréquence des avatars d’une mauvaise relation mère-enfant. En particulier l’absence de la mère, absence réelle et rare, mais surtout défaillance : en ne proposant pas des réponses appropriées aux demandes du tout jeune enfant, elle n’offre pas l’accordage affectif permettant à celui-ci de se sentir « secure » et de construire une bonne image de lui-même. Ces perturbations constituent les préludes fréquents aux angoisses de séparations ultérieures et à leur colmatage alimentaire. C’est dans ce registre qu’on peut aussi situer les pathologies du deuil.
3. La difficulté à exprimer ses sentiments et ses émotions (ce qu’on appelle aujourd’hui alexithymie) découle d’une sorte de faille dans les capacités de mentalisation et d’élaboration. Cette faille, à composante tant génétique que psychologique, rend compte du passage des pulsions dans le comportement et dans le corps dès lors que la voie mentale se trouve empêchée.
4. D’autres concepts fondamentaux pourront être abordés :
- Comprendre les pathologies du manque et du désir.
- Comprendre et faire la différence entre les névroses classiques et l’ensemble de ce qu’on appelle aujourd’hui les organisations limites, souvent narcissiques.
- Retrouver pour un individu donné les éléments d’une chaîne signifiante s’intégrant dans l’histoire actuelle.
Et bien sûr, après avoir longtemps supporté, entendu et parfois compris, revenir aux notions classiques et basales:
- Mettre à jour le refoulé
- Assouplir le surmoi
- Permettre au sujet d’être à nouveau, ou pour la première fois, l’auteur et l’acteur de son histoire.

Manger ou ressentir ses émotions, Dr Stéphanie Hahusseau, psychiatre, Toulouse

La dissociation somatoforme, telle que définie par le DSM IV, est une incapacité à ressentir ses émotions dans le corps, survenant généralement à la suite d’une expérience émotionnelle traumatique. Or, on retrouve souvent des antécédents de traumatismes chez les personnes souffrant de troubles des conduites alimentaires.
La crise alimentaire, permet un apaisement immédiat des sensations physiques émotionnelles (arousal) mais amplifie à plus long terme les émotions négatives, ne serait-ce que par le dégoût de soi et le sentiment de culpabilité qu’elle génère après coup.
Au travers de la présentation clinique du cas de Anne, souffrant de Binge eating Disorder et ayant des antécédents traumatiques, seront envisagées :
- la manière d’amener Anne à prendre conscience de ses spirales émotionnelles négatives augmentant ses compulsions alimentaires
- puis les différentes techniques thérapeutiques ayant amené Anne à ressentir de nouveau son corps et ses émotions et finalement, alors que ce n’était pas le but poursuivi, à perdre du poids.

Il était plusieurs fois…le patient ! Pierre DALARUN, Francine DURET-GOSSART, Pierre-A. PEUTEUIL

Cet atelier reprend, sous une forme pratique, et si possible utilitaire…, les enseignements tirés des réflexions du groupe « co-thérapie / complémentarité ». Ce groupe, rassemblant des nutritionnistes, des psychiatres et un psychomotricien s’est créé, presque « naturellement » dès la naissance du GROS. Il avait pour objet de réfléchir aux abords pluridisciplinaires des cas réputés « difficiles ». (Une restitution des réflexions de ce groupe a été proposée par l’un de nous à l’occasion de la journée d’automne du GROS en Décembre 2003.)
Trop souvent, et pour beaucoup, la notion de « cas difficile » renvoie à la notion floue de « résistance » à l’amaigrissement, résistance rapportée pour l’essentiel à des facteurs métaboliques. Pour les participants au groupe co-thérapie / complémentarité, il apparaissait surtout que les « cas difficiles » nous affrontaient à des histoires de vie dramatiques, fréquemment violentes, où l’équilibre psychique des patients avait été menacé, voire endommagé, les contraignant à chercher des voies de dérivation de leur souffrance.
Ces voies de dérivation peuvent être comportementales, à l’origine d’un TCA, lui-même susceptible de provoquer une prise de poids. Elles peuvent être plus « directement » psycho-somatiques et aboutir à la constitution d’une obésité, sans TCA cliniquement repérable. La carapace pondérale apparaît alors comme nécessaire à la survie psychique, et toute tentative d’effraction brutale de l’armure adipeuse (on pense ici à des injonctions diététiques déstabilisantes de TOUS les équilibres, pas seulement métaboliques…) est susceptible tout à la fois de bloquer le projet d’amaigrissement ET de provoquer des décompensations psychiques éventuellement dramatiques. (Le succès pondéral de certaines gastroplasties ou de certaines restrictions diététiques drastiques s’accompagne plus fréquemment qu’il n’est décrit, de troubles de l’humeur , voire d’explosion psychotique… Se trouve ainsi posée la question du rôle de l’obésité comme « garde-fou » pour certains types de personnalité… )
La notion de « résistance », entendue au-delà de ses réalités métaboliques induit donc l’idée d’une prise en charge (écoute et projet thérapeutique) pluridisciplinaire. Le sujet (l’obèse) y joue bien évidemment le rôle essentiel, mais l’objet incriminé de sa souffrance (le gros corps) peut y être abordé et faire l’objet d’un soin spécifique, tandis que le comportement alimentaire et l’équilibre nutritionnel, montrés du doigt –à tort ou à raison- comme les grands responsables du bilan pondéral excédentaire, seront re-considérés de manière déculpabilisante. Ainsi, c’est par différents prismes que la problématique pondérale se trouve abordée, intégrée dans une histoire de vie unique, mais susceptible de se décliner sur différents modes, et non plus réduite à une simpliste –et mensongèrekabbalistique calorique.
Pour prétendre à un surcroît d’efficacité par rapport aux prises en charge univoques, la co-thérapie doit s’organiser entre des praticiens partageant les mêmes objectifs, respectueux des modes de fonctionnement et des pratiques des autres intervenants, sensibilisés aux notions de restriction cognitive, d’inconscient et de transfert., C’est dans un contexte de transferts (et de contre-transferts…) pluriels, dans le cadre d’une constellation inconsciente à laquelle chaque intervenant apporte sa dimension et sa lecture que s’effectueront les glissements et réorganisations permettant une meilleure compréhension de l’historicité du surpoids, de son « utilité » éventuelle à une homéostasie psycho- socio-somatique. De ces constats indispensables pourra s’organiser une prise en charge globale privilégiant tous les aspects du vécu de l’obésité
Cet atelier se propose, à travers l’évocation d’un dossier-type, de préciser le regard porté par les différents co-thérapeutes et les niveaux d’intervention potentielle de chacun. Les participants à l’atelier seront bien évidemment invités à proposer leur analyse et leurs propositions de prise en charge.
Pierre DALARUN, psychomotricien (Paris)
Francine DURET-GOSSART, nutritionniste (Paris)
Pierre-A. PEUTEUIL, psychiatre (Besançon)

Vendredi 19 octobre 2007:
Communications du congrès

D’une addiction l’autre. Addictions marginales et addictions populaires. Pr Michel LEJOYEUX, Paris

La névrose du siècle est celle de la dépendance. Certains ont besoin d’ivresses, de coups de foudre à répétition, de réussites professionnelles en cascade et de jackpot au casino. Ils courent après le nouveau vêtement, le nouveau sport ou l’exploit qui comblera leur sensation de manque. D’autres sont des obsédés de la maîtrise. Ils veulent contrôler leur alimentation, leur corps et souffrent de l’aseptisme.
C’est ainsi que de nouvelles dépendances peuvent être décrites à côté des classiques relations à l’alcool, au tabac et aux autres drogues. Ces dépendances concernent l’amour, les enfants, le travail, l’argent, les soins et l’image du corps, la nourriture, le sport, l’Internet et les nouvelles technologies et peut-être même aussi les émotions comme le stress ou le pessimisme. Dans tous les cas, la société tend à nous rendre dépendant et nous enferme dans un système d’addiction généralisé.
L’histoire de Marilyne Monroe, présentée dans « Du plaisir à la dépendance » illustre bien cette addiction généralisée. Marilyne consommait des drogues classiques. Elle buvait, fumait et abusait des tranquillisants. Elle était aussi obsédée par l’image de son corps, par ce qu’elle mangeait, par son besoin d’enfant, de gloire et de travail. A côté des addictions classiques émergent donc de nouvelles conduites.
Qu’ils soient drogués de l’excès ou de l’ascèse, les dépendants modernes parcourent tous trois étapes identiques. Ils ont tout d’abord accepté de se regarder en face. Ils ont ensuite du accepter de changer. Ils ont fait un inventaire de leurs pensées, leurs comportements et leurs croyances et ils les ont modifié. Ils ont enfin trouvé les moyens de ne pas retomber dans une nouvelle dépendance après être sortis de la première.
Cette reconnaissance des addictions modernes peut aussi nous apprendre une nouvelle manière de vivre sa liberté.

Professeur Michel LEJOYEUX Service de psychiatrie – alcoologie et tabacologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard
Référence : Du plaisir à la dépendance. Nouvelles addictions, nouvelles thérapies. Editions de la Martinière. Septembre 2007

Récepteur CB1 et excès de consommation alimentaire : la survie du vice ou le vice de survivre? Dr Olivier Manzoni, Bordeaux

La découverte du système endocannabinoïde (SEC) a été suivie par un large effort de recherche, qui a fourni aujourd'hui une liste impressionnante d'effets biologiques divers selon les multiples organes considérés. Cela a conduit à considérer le système endocannabinoïde comme un système modulateur.
Par conséquent, le véritable rôle du système endocannabinoïde reste encore une question ouverte. En effet, la quasi-totalité des systèmes biologiques ont un rôle modulateur.
Dans cette revue, nous montrerons que les multiples effets du système endocannabinoïde sont coordonnés, et qu'en particulier les effets de l'activation des récepteurs CB1 ont la fonction unitaire de faciliter et augmenter le stockage d'énergie.
Ensuite, nous analyserons les implications du rôle unitaire du SEC sous différents angles. Le premier analyse les systèmes qui régulent l'équilibre énergétique en proposant une nouvelle systématisation fondée sur deux systèmes homéostatiques : le système endostatique et le système exostatique. Le second considère l'évolution de notre espèce et montre comment le SEC, d'abord fondamental à la survie de l'espèce, est devenu quasi pathologique dans les conditions environnementales de notre époque. Enfin, le SEC sera analysé dans un contexte physiopathologique en introduisant le concept de « pathologies de l'évolution proactive » qui permettent d'expliquer l'épidémie d'obésité des 20 dernières années et le rôle du SEC dans son développement.

Dr Olivier Manzoni, Professeur Pier-Vincenzo PIAZZA Centre de Recherche INSERM en Neuroscience
U862 Bordeaux

La chocolatomanie : mécanismes, conséquences cliniques Docteur Bernard WAYSFELD, Paris

Le chocolat a tout pour plaire : Il est à la fois sucré, amer, doux, onctueux, tendre et craquant…Tout pour plaire majoritairement aux femmes qui représentent plus des trois quarts des sujets dans les différentes études. La chocolatomanie peut se définir comme le besoin irrépressible de consommer une quantité importante de chocolat chaque jour ; 50 grammes représentent le consensus minimal.

En clinique, la majorité des chocolatomanes présentent des antécédents dépressifs et déclarent que le chocolat augmente leur énergie, leur procure du plaisir et un sentiment de détente. Ils signalent également un effet anxiolytique. La population des chocolatomanes se distingue de celle des boulimiques par le fait que ces sujets présentent majoritairement un IMC normal, ne vomissent pas et conservent dans l’ensemble une structure « traditionnelle » de repas. La consommation de chocolat est vécue dans une sorte de « double-bind » entre recherche de récompense et culpabilité.
Ce vécu s’apparente à celui des toxicomanes par sa dimension compulsive même si la chocolatomanie est habituellement qualifiée de « drogue douce »(1)

Au plan pharmacologique, de nombreux travaux ont tenté de corréler les compulsions les plus fréquemment observées aux substances psychoactives contenues dans le cacao. En particulier, l’étude assez complète de Gibson et Desmond (2) représente une synthèse assez satisfaisante sur ce point : Le chocolat contient à la fois des amines sympathomimétiques, notamment la tyramine et la phenyléthylalanine ainsi que des methylxanthines, la théobromine et la caféine. Quelles sont les conditions pour que ces substances puissent jouer un rôle au niveau du système nerveux central ?
1. Ces produits doivent être présents dans le cacao à dose stimulante, voire euphorisante.
2. Les mêmes compulsions doivent pouvoir être observées avec tous les aliments qui contiendraient ces substances, et pas avec ceux qui ne les contiendraient pas.
3. Les compulsions doivent pouvoir être réduites par l’ingestion des substances dites actives en l’absence même de l’aliment, ici du chocolat, pour lequel le sujet éprouve ces besoins compulsifs.

De ce point de vue, divers arguments plaident en faveur du caractère « non addictif » du chocolat :
a) Les amines sympathomimétiques sont rapidement métabolisées par des enzymes comme la monoamine oxydase à la fois dans l’intestin et dans le foie, si bien qu’elles n’atteignent que peu ou pas le cerveau, encore que des différences existent selon les sujets (survenue de migraines chez certains pour des quantités faibles de chocolat contenant quelques milligrammes de phenylethylamine).
b) En revanche, les méthylxanthines peuvent atteindre le cerveau à des quantités dites psycho-actives, notamment la caféine qui peut donner lieu, en cas d’arrêt brutal, à des symptômes de manque. Mais on sait qu’elle n’est que peu associée aux compulsions au chocolat et que, par ailleurs, le taux de caféine dans le chocolat est plutôt bas.
c) Des cannabinoïdes ont été également décrits, en particulier, l’anandamide présent dans la poudre de chocolat. Certains auteurs ont suggéré que ces produits pouvaient contribuer aux compulsions, bien que l’on n’ait pas noté, chez les sujets « addicts » au chocolat de diminution de leur sentiment de culpabilité ou de modifications de leurs humeurs dépressives.
d) Le fait que les substances psycho-actives du chocolat soient présentes dans une grande variété d’aliments, en particulier le fromage ou le hareng pour les sympathomimétiques sans pour autant entraîner les mêmes effets compulsifs.
e) Les travaux de Michener et Rozin qui ont montré que la poudre de cacao prise isolément ne modifiait pas davantage les compulsions au chocolat que des capsules de placebo (3).
f) L’hypothèse d’une stimulation des récepteurs opioïdes endogènes ne semble pas non plus spécifique car elle implique tout autant les aliments sucrés et gras pour lesquels il n’y a peu ou pas de preuves de compulsion.

Les études pharmacologiques des mécanismes de l’addiction convergent vers un neuromédiateur privilégié : la dopamine – et un site privilégié : le noyau accumbens. Ainsi des rats rendus dépendants à la cocaïne et chez lesquels on a implanté une microélectrode dans le noyau accumbens montrent que le taux de dopamine augmente au fur et à mesure que l’animal se rapproche du levier permettant l’auto-administration du produit. Ce taux culmine même après que l’animal se soit administré le produit. Ainsi désir et plaisir apparaissent indissociablement liés à ce neuromédiateur dit « de la récompense » qu’est la dopamine. Les auteurs concluent que la dopamine est à la fois au départ et à l’arrivée du processus d’addiction, ce qui explique pourquoi « les boîtes de chocolats se vident, une fois entamées! »(4 ; 5)

Au plan des conséquences cliniques, de nombreux sujets souffrent de culpabilité et/ou de prise de poids en raison de leur chocolatomanie. Il importe pour ces sujets :
- de lutter contre la restriction cognitive. De nombreux travaux ont montré que cette restriction constituait un puissant facteur de compulsion. En revanche, la spécificité du chocolat peut être constestée : n’importe quelle substance de forte densité energétique peut être l’objet d’un comportement d’addiction en raison sans doute de son impact sur les systèmes dopaminergiques et opioïdes.
- d’évaluer l’importance des éléments dépressifs si fréquemment montrés. La fréquence avec laquelle le trait « desinhibition » est observé laisse penser que bien souvent la chocolatomanie constitue une lutte active, et souvent efficace contre la dépression (2).

En fin de compte, le chocolat reste mystérieux en raison de propriétés nombreuses et complexes : antidépresseur et euphorisant léger, il peut apporter du réconfort à des sujets fragiles qui connaissent une mauvaise passe. Accessible et anti-stress et d’un rapport coût-efficacité inégalable, il stimule nos systèmes de récompense, dopamine certes, mais aussi sérotonine et surtout endorphines. En somme, le chocolat a tout pour plaire – pas étonnant pour un produit qui comporte plusieurs centaines de composants ! Comme le disait un anonyme « le chocolat est meilleur marché qu’une thérapie et on n’a pas besoin de rendez-vous !

1. DALLARD I., CATHEBRAS P., SAURON C., MASSOUBRE C., Le cacao est-il un psychotrope ? Etude psychopathologique d’une popu - lation s’identifiant comme chocolatomane, L’Encéphale, 2001, XXVII, 181-6
2. GIBSON E.L., DESMOND E., “Chocolate craving and hunger state»: Implications for the acquisition and expression of appetite and food choice, Appetite 1999, 32, 219.
3. MICHENER W, ROZIN P., pharmacological versus sensory factors in the satiation of chocolate craving Physiol Behav. 1994 sep;56(3) 419-422
4. WISE R.A., Drug self administration viewed as ingestive behaviour, Appetite, 1997, 28, 1-5.
5. PHlLLIPS P., E.M. et al., Subsecond dopamine release promotes cocaine seeking, Nature, 422, 10 April 2003, 614 – 618. Références complémentaires :
APFELDORFER G., ZERMATI J.P., La restriction cognitive face à l’obésité, histoire des idées, Presse Médicale, 2001, 30, 32, 1575-80 . FANTINO M., Plaisir et prise alimentaire : aspects physiologiques, Cah Nutr Diet, 1999, 34,3, 149-155.
JEAMMET P., La pathologie du plaisir alimentaire, Cah Nutr Diet, 1999, 34, 3, 155-59
LECERF J.M., Le chocolat et la santé, Entretiens de Bichat, ESF edit (Paris), 2001,110-114.
ZERMATI J.P., Maigrir sans régime, 2002, ed Odile Jacob, Paris

Existe-t-il des addictions au sucre? Pr Marc FANTINO, Dijon

Répondre à la question : existe des addictions au sucre chez l’Homme ? nécessite de se référer à une définition exacte et consensuelle des addictions telle que proposée par des traités médicaux de référence, par exemple par le DSM IV. Cependant, en ce qui concerne les sucres, le saccharose, le glucose ou tout autre mono- ou disaccharide à saveur sucrée, la situation est particulière car ces produits sont fondamentalement différents des substances stupéfiantes classiques : ce sont des produits alimentaires indispensables au maintien de la vie des êtres vivants, tant par leur action métabolique que leurs effets sensoriels. Notamment, la saveur sucrée est une incontournable pour l’acquisition des préférences et des apprentissages qui président à l’organisation du comportement alimentaire dans sa fonction régulatrice de l’équilibre énergétique. Donc, si addiction au sucre il y a, serait-elle nécessaire voire obligatoire car indispensable à l’homéostasie nutritionnelle de l’Homme ?
Une approche préliminaire incontournable est l’approche expérimentale. Bien qu’il ne soit qu’un piètre reflet du modèle humain, l’animal de laboratoire, et notamment le rat qui est friand de saveur sucrée, doit permettre d’envisager des études qui seraient techniquement ou éthiquement impossibles chez l’Homme. Chez le rat il est possible « d’entrer dans la boite noire » pour explorer les mécanismes neurochimiques qui sous-tendent, dans le système nerveux central, tout processus d’abus de consommation.

La littérature scientifique nous apprend qu’il est aisé de conditionner des rats à consommer des quantités croissantes de solutions sucrées. Or, une fois l’habitude établie, dès que les animaux sont empêchés d’accéder à leur solution préférée, et surtout s’ils ont été sensibilisés par l’administration préalable d’une petite dose de naloxone (un antagoniste des récepteurs opioïdes endogènes qui n’a normalement aucun effet, à cette dose, chez des animaux contrôles), ils présentent des signes objectifs caractéristiques du « syndrome de privation ». Il s’agit des manifestations physiques et comportementales qui apparaissent habituellement à l’arrêt de l’administration de substances opioïdes, de cocaïne ou d’amphétamine… : tremblement (tremors), hochements de la tête (head shaking), claquements de dents (teeth chattering), modifications de la température corporelle, les animaux s’ébrouent (wet dog shakes), ils émettent des ultrasons (ultrasonic distress vocalization) témoin de leur situation de détresse, ils manifestent des signe objectifs d’anxiété quantifiables à l’aide de préparations expérimentales validées en neuro- pharmacologie (elevated plus maze). Une publication rapporte même l’observation de tels signes sans sensibilisation des rats par l’administration préalable de naloxone.
D’autres observations au laboratoire renforcent l’hypothèse que la consommation de grandes quantités de sucres par des rats favorise l’établissement d’un état d’addiction. Par exemple des rats habitués à la saveur sucrée s’auto administrent significativement plus de cocaïne que les rats contrôles, alors que cet effet n’est pas observé avec des rats habitués à consommer en grande quantité d’autres aliments très palatables, par exemple des aliments riches en graisse. De même, des rats ayant appris à presser un levier différent pour obtenir soit une administration intra veineuse de cocaïne (0,25 mg), soit une petite quantité de saccharine délivrée per os (0,2%), appuient significativement plus souvent sur le levier leur délivrant la saccharine que celui leur injectant la cocaïne.

En ce qui concerne l’approche neurophysiologique, après nos premiers travaux publiés en 1996, il a été confirmé de façon répétitive que le consommation de solutions sucrées active fortement une voie nerveuse spécifique du méso- diencéphale, la voie dopaminergique mésolimbique, dont l’implication dans les processus de renforcement sensoriel (le « reward ») est bien établie, de même que l’activation de ce circuit en cas d’addiction aux substances stupéfiantes classiques. Le rôle central de la dopamine en tant que médiateur de cette voie, donc de la récompense (et de l’addiction), le rôle spécifique des différents types de récepteurs dopaminergiques (D1 et/ou D2), et l’interaction de ce médiateur neurochimique avec les systèmes des opioïdes ont été analysés.

Cependant, comme souvent en science, la possibilité d’induire une addiction au sucre chez l’animal a été contestée par d’autres chercheurs. Notamment, un modèle transgénique de souris, dépourvu de certains récepteurs de la dopamine, a permis de mettre en doute la mise en jeu obligatoire de ce circuit dopaminergique central dans les processus de renforcement sensoriel et d’addiction. Ces divergences inter- espèces posent donc le problème du cas particulier de l’espèce humaine. L’addiction au sucre existe-t-elle chez l’Homme ?

En analysant finement les critères de la dépendance tels que définis par le DSM IV, et selon le sens précis que l’on donne à certains termes de vocabulaire, on peut marginalement admettre que dans quelques cas, un attrait excessif pour des produits sucrés puisse se rapprocher une certaine dépendance, mais dépendance de nature purement psychique, à la rigueur sociale. Ce point de vue est cependant contestable car peut-on assimiler le risque de surcharge pondérale, que comporte indubitablement une consommation excessive de boissons sucrées, à « l’altération du fonctionnement corporel ou à une souffrance clinique significative » qui résulte de, et caractérise normalement la dépendance aux substances stupéfiantes ?

En revanche, prenant la précaution de ne prendre en compte que les conséquences de la consommation excessive de sucres, mono ou disaccharides purs sans interférence avec des substances associées bien connues par ailleurs pour leur capacité à induire de réelles addictions (comme la caféine ou la théobromine …), nos recherche bibliographiques ne nous ont pas permis de trouver une quelconque description de dépendance physique, ni au sucre, ni au sucré. A notre connaissance, aucun cas de syndrome « physique » de sevrage au sucre (pur) n’a jusqu’alors été scientifiquement rapporté chez le sujet humain.
Donc en conclusion : NON le sucre n’est pas de l’opium pour l’Homme, même si sa consommation excessive peut entraîner des effets délétères significatifs.

Marc FANTINO Université de Bourgogne, CHU de Dijon

Le festin perdu M. Bertrand VERGELY, philosophe, Paris


		C'était passionnant, mais il fallait être présent…

La restriction cognitive comme mime de l’addiction. Dr Gérard Apfeldorfer, Psychiatre, Paris

La surconsommation alimentaire, sans faim et au-delà du rassasiement, en relation avec des désirs frénétiques alimentaires ou craving, sont un facteur important d’obésité. Il est tentant de faire le parallèle entre ces conduites et les toxicomanies, et de les regrouper avec diverses autres conduites dans une seule et même catégorie, celle des addictions, de rechercher des mécanismes neurophysiologiques qui seraient communs.

L’enjeu
Le concept d’addiction appliqué à l’obésité n’est pas une question rhétorique, mais comporte des enjeux bien concrets. Comme il n’y aurait pas de toxicomane s’il n’y avait pas de drogue ou d’alcool à disposition, il n’y aurait donc pas d’obèses s’il n’y avait pas de produits à forte densité calorique, gras et sucrés, ou bien gras ou sucrés, dans l’environnement. Voilà un position bien pratique pour le consommateur excessif, qui est déresponsabilisé et peut se dire privé de son libre-arbitre, victime de produits addictogènes, et qui peut éventuellement demander réparation aux fournisseurs. Voilà qui est bien pratique aussi pour les pouvoirs publics, heureux de pouvoir appliquer une stratégie simple, comme pour les toxicomanies : dans cette conception, la responsabilité de l’épidémie d’obésité incombe aux produits et à leurs vendeurs, et la solution réside dans la suppression, ou du moins dans le contingentement, des produits censés être addictogènes.

Addiction et dépendance
Examinons tout d’abord si les addictions alimentaires ainsi définies répondent aux critères de l’addiction. Goodman a voulu définir le Trouble addictif (addictive disorder) comme l’addition d’une dépendance et d’un comportement compulsif. La compulsion, qui a valeur de renforcement négatif et permet l’évitement d’un état interne désagréable, ne pose pas de problème de définition. Il n’en va pas de même pour la dépendance. Elle aurait valeur de renforcement positif, dans la mesure où la consommation du produit, la mise en œuvre de la conduite rétablissent l’homéostasie. On parle aussi de dépendance pour décrire un comportement soumis, une démission personnelle conduisant à un besoin d'être pris en charge. Ce comportement soumis renvoie à l’étymologie du terme d’addiction, qui n’est pas innocente. Le vocable d’addiction dérive par extension de l’état d’esclavage en droit romain, avec sa connotation de condamnation à l’asservissement, d’assujettissement. Le juge, par exemple, constatant l’incapacité d’un débiteur à payer sa dette, pouvait le condamner à l’asservissement. Le plaignant disposait alors à son profit de la personne même du débiteur. L’addict subissait la contrainte par corps , était voué à une autre personne, à une tâche, une conduite. Comme on voit, addiction et dépendance sont deux termes qu’il est difficile de départager.

La surconsommation alimentaire répond-elle aux critères de l’addiction ou de la dépendance ? Le terme d’addiction n’est pas reconnue par le DSM-IV, qui ne prend en compte que la dépendance à une substance.
Les caractéristiques principales de cette dépendance sont la tolérance au produit, un syndrome de sevrage lors de la privation, la focalisation de la personne sur la consommation.

1) La tolérance
La tolérance à une substance se traduit par le besoin de quantités de plus en plus fortes de la substance pour obtenir l’effet désiré (ou bien par un effet notablement diminué pour une même quantité de substance). Dans le cas des aliments, l’effet désiré est-il la réplétion gastrique, le plaisir gustatif, le rassasiement, le contentement, la stimulation et l’éveil, la diminution de perceptions émotionnelles induisant une souffrance psychique ?
Le consommateur de drogues ou d’alcool doit augmenter les doses pour obtenir l’effet recherché. Cela peut conduire à consommer des doses de produit qui pourraient ne pas être supportées, voire être létales pour un non habitué. On n’observe rien de tel pour des aliments.
On n’a pas non plus observé de tolérance sensorielle. Les préférences pour certaines concentrations de sucre dans la nourriture ou les boissons semble stable chez l’adulte, et sont plutôt aujourd’hui diminuées qu’augmentées, après des expositions répétées. La consommation de sucre, qui est la plus haute durant l’enfance et l’adolescence, diminue ensuite avec l’âge.
Si certaines études avaient montré que les obèses avaient une préférence pour le sucré plus haute que les témoins, d’autres études ultérieures ont montré l’inverse. L’idée que l’obésité pourrait être due à une absence de satiété au goût sucré a été contredite par les expériences récentes.
Puis des études se sont focalisées sur la densité calorique et sur la synergie gras-sucré. Mais les études sensorielles ont montré que la préférence gustative pour le sucré diminue après des expositions répétées, ce qui est le contraire du modèle fondé sur la tolérance.
Le concept de tolérance ne semble donc pas s’appliquer pour les aliments.

2) Syndrome de sevrage
Existe-il un syndrome de sevrage lors de la privation des produits gras et sucrés ? La non consommation d’aliments gras/sucrés n’entraîne pas de syndrome de sevrage. Les effets du jeûne ne sont pas superposables à ceux d’un sevrage de substance addictogène.

3) Focalisation sur la consommation :
En l’absence des deux critères précédents, on ne peut pas parler de dépendance physiologique. Mais peut-on parler de dépendance psychologique ?
Le seul élément restant de la définition est en effet un désir persistant, des efforts infructueux pour diminuer ou contrôler la consommation, un comportement de consommation frénétique se faisant au détriment d’autres activités. La personne dépendante sacrifie ses activités sociales et autres, s’isole, ne travaille plus, au profit de son activité addictive, des efforts faits pour se procurer les substances, les consommer, ou se remettre de leurs effets.
De tels effets peuvent s’appliquer à la Bulimia nervosa. Mais, contrairement aux produits addictifs, les produits gras et sucrés sont peu chers et aisés à se procurer. C’est justement ce qu’on leur reproche. Et l’abandon d’autres activités, professionnelles et sociales, pour des raisons de consommation, est rare, excepté les cas de boulimie.

La restriction cognitive comme mime de l’addiction
La focalisation sur la consommation alimentaire et ses effets de dépendance psychologique peuvent être induits, non pas en raison de la nature addictogène de certains aliments, mais par la restriction cognitive. La restriction cognitive peut être définie comme l’ensemble des comportements alimentaires, des croyances, des interprétations et des cognitions concernant la nourriture et la façon de se nourrir, découlant d’une intention de maîtriser son poids par le contrôle mental du comportement alimentaire.
Herman et Polivy ont démontré à propos de la restriction cognitive que cette pathologie alimentaire découle d’efforts mentaux en vue de s’interdire certains aliments considérés comme « grossissants ». Le processus est avant tout d’ordre cognitif : les individus en restriction cognitive s’imposent des limites rigides pour réguler leurs prises alimentaires, déterminées par des règles et des croyances concernant les aliments et quantités permis ; ces comportements prennent le pas sur les mécanismes de régulation physiologiques. La restriction cognitive mime l’addiction : on y retrouve le sentiment de dépendance de l’individu vis-à-vis du produit, le désir exacerbé, le plaisir intense, mais fugace, lié à sa consommation, qui a valeur de renforcement positif.
On retrouve de même l’envahissement du champ mental par les cognitions liées au produit, par la lutte pour s’en interdire la consommation, le caractère obsédant de ces cognitions, le caractère compulsif du passage à l’acte, le soulagement apporté et la valeur de renforcement négatif de ce passage à l’acte. Enfin, l’individu, là encore, persiste en dépit des conséquences négatives de sa conduite.
La guérison de la restriction cognitive annule les conduites pseudo-addictives
Ce que nous a montré notre expérience clinique, c’est que lorsque les produits gras/sucrés sont considérés comme interdits parce que « grossissants », l’individu développe vis-à-vis d’eux un comportement mimant l’addiction.

La levée des interdits, l’apprentissage d’une consommation régulée par les sensations alimentaires de faim et de satiété, permet de supprimer la restriction cognitive et les phénomènes compulsifs qui sont en relation avec elle.
Lorsque ces produits ne sont plus considérés comme interdits, l’individu peut alors les considérer comme des aliments, et les consommer dans des quantités adaptées à son état nutritionnel, en tenant compte de ses sensations de faim et de rassasiement. La peur de manquer, la frustration, la culpabilité disparaissent, et la consommation de produits gras et sucrés permet dès lors à nouveau de procurer un véritable réconfort. Les pensées obsédantes concernant ces aliments s’effacent, et le désir de s’alimenter redevient tributaire de l’état nutritionnel de l’individu.

En somme la suppression de la restriction cognitive aura permis de faire changer les produits gras et sucrés de catégorie : ils seront passés de la catégorie « drogue » à la catégorie « aliment ».
Comorbidité de la restriction cognitive avec les addictions
Certaines conduites alimentaires compulsives ne sont pas en relation avec la restriction cognitive et sont déclenchées par des états psychologiques et émotionnels. L’incapacité à gérer ses émotions donne lieu à des stratégies diverses au nombre desquelles figurent le développement d’addictions, et de surconsommations alimentaires compulsives de type boulimique.
Les traitements de ces pathologies passent par un travail psychothérapeutique. La diabolisation des aliments ne fait que jeter de l’huile sur le feu.

Le paradoxe de la diabolisation des produits gras et sucrés
On aboutit à ce paradoxe : considérer que les produits alimentaires gras et sucrés sont addictogènes conduit le corps médical et les pouvoirs publics à les diaboliser et en prohiber la consommation dans la population générale. Cette politique favorise l’extension du syndrome de restriction cognitive, avec ses conséquences qui miment les addictions, ce qui semble donner raison aux diabolisateurs. Or la restriction cognitive induit des troubles du comportement alimentaire et des troubles psychopathologiques, une instabilité pondérale avec une dérive vers le haut, c'est-à-dire justement ce dont on cherche à protéger la population.
À l’inverse, dédiaboliser les aliments gras et sucrés, les remettre à leur place d’aliments, considérer que l’appétence qu’ils suscitent a un caractère normal, permet aux utilisateurs de s’en satisfaire, de stopper leur consommation lorsqu’ils sont rassasiés et contentés.
Enfin, lorsque les conduites alimentaires compulsives sont dues à des problèmes psychologiques et émotionnels, le traitement doit porter sur ces aspects.

GOODMAN A. Addiction : definition and implications. Br. J. Addiction, 1990, 85, 1403-8
JEAMMET P. Soins aux addictions : quel cadre, quel sevrage, quel suivi ? In Addictions : quels soins ?
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BERGERET : Les conduites addictives, approche clinique et thérapeutique. In Les nouvelles addictions, sous la direction de J. Venisse. Masson, 1991)
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APFELDORFER G., ZERMATI JP. La restriction cognitive face à l'obésité, histoire des idées, description clinique. La Presse Médicale, 2001, 30, 32, 1575-1580.

Le trouble du réconfort. Dr Jean-Philippe Zermati, nutritionniste, Paris

Le concept de trouble du réconfort, manger sans pouvoir se réconforter, suggère en creux que les aliments participeraient à une fonction réconfortante qui pourrait donner lieu à des désordres alimentaires. Il faudrait donc admettre que l’acte alimentaire aurait naturellement la capacité de nous réconforter et que cette capacité aurait la possibilité de disparaître ou bien de s’altérer.
C’est en tout cas ce que nous serions tenter de croire en nous fondant sur nos observations cliniques. Nos patients expriment souvent qu’ils mangent pour obtenir un réconfort qu’ils ne parviennent pas à trouver. Ils mangent des aliments qu’ils affectionnent, qui comblent leur faim, mais qui ne semblent plus pouvoir les rassasier. Manger sans faim et sans se rassasier devrait nous conduire à nous interroger sur la notion même de rassasiement et de satiété.

Une sémiologie du comportement alimentaire normal
Le vocabulaire dont nous disposons pour décrire le comportement alimentaire est bien limité. Il se résume à la faim, au rassasiement, à la satiété et aux appétits spécifiques. Les premiers sont dédiés à la description de l’homéostasie énergétique tandis que les derniers se rapportent à l’homéostasie nutritionnelle.
Il semble pourtant que la fonction du comportement alimentaire ne se limite pas à la satisfaction de ces besoins les plus évidents et que d’autres besoins tout aussi vitaux mais moins souvent évoqués interviennent également dans le contrôle du comportement alimentaire, notamment le besoin de sécurité et d’équilibre émotionnel.
Grâce à leurs sensations et émotions alimentaires, les êtres vivants reçoivent de leur corps des informations qui les renseignent sur la présence et la nature de leurs besoins. Pour être compréhensible, chaque besoin doit donc se manifester par des signaux qui traduisent leur apparition, leur comblement puis leur disparition.

Besoins énergétiques
Le besoin énergétique et sa régulation ont été les plus étudiés par les physiologistes qui se sont entendus pour désigner ces trois stades du besoin par un vocabulaire précis faisant maintenant l’objet d’un consensus : la faim, le rassasiement et la satiété. Si la faim et la satiété semblent bien exprimer l’apparition et la disparition du besoin énergétique et présentent somme toute peu d’ambiguïté, le terme de rassasiement semble quant à lui entraîner plus de confusion. Il traduit mal ce qu’expriment les personnes qui disent qu’elles n’ont plus faim sans pour autant se sentir rassasiées. La satiété est bien là, mais le rassasiement n’est pas ressenti, au sens où l’envie de manger se manifeste encore.
C’est pourquoi plutôt que le terme de rassasiement qui semble mieux convenir pour exprimer la disparition de la motivation à manger, il serait souhaitable d’employer un terme plus descriptif, dépourvu de toute autre connotation que la faim, et qui serait le soulagement. Ce terme exprime bien ce processus dynamique qui permet de passer de l’état nociceptif de faim à l’état de non-faim. Sans rien laisser supposer de la motivation à manger dont on sait qu’elle peut résulter d’autres raisons que la faim.

Besoins nutritionnels
Nous sommes encore plus démunis quand il s’agit de décrire les trois stades du besoin nutritionnel. L’apparition d’un besoin spécifique en nutriment n’est pas caractérisée par des signaux corporels équivalents à ceux de la faim. Toutefois l’existence de ce besoin est à l’origine d’une motivation particulière à consommer les aliments appropriés que l’on désigne sous le terme d’appétit spécifique. Mais il n’existe aucun vocabulaire consensuel pour désigner son comblement et sa disparition.
L’appétit spécifique se manifeste par une forte motivation à ingérer un aliment dont la consommation est supposée apporter un plaisir important. Les physiologistes ont pu montrer que cela correspondait dans le cerveau à une activation des aires émotionnelles. Le domaine lexical qui conviendrait le mieux pour exprimer les autres stades du besoin devrait donc se référer à ce domaine émotionnel.
Pour désigner le comblement de ce besoin, nous aurions besoin d’un terme qui exprime l’idée d’un plaisir en mouvement, selon l’expression utilisée par Épicure, et qui traduise l’aspect dynamique de l’évolution du plaisir, d’abord important puis allant en diminuant. Le terme de contentement pourrait assez bien correspondre à cette idée. Il évoque assez bien la notion de réalisation du plaisir attendu.
La disparition de ce besoin pourrait se traduire, quant à elle, par un sentiment de satisfaction qui exprimerait davantage l’idée d’un aboutissement et d’un plaisir en repos selon la distinction que faisait Épicure entre les différents plaisirs.
Quoi qu’il en soit, à la sensation de manque crée par un besoin spécifique répondent des émotions agréables qui informent de son comblement et sa disparition.

Besoins de sécurité
Côtoyant ces besoins évidents se trouvent d’autres besoins moins perceptibles, mais qui nous apparaissent dés lors qu’ils ne sont plus satisfaits. Notamment notre besoin de sécurité, qui se manifeste par la néophobie et l’anxiété naturelle qui l’accompagne. Sans elle, le mangeur pourrait consommer en toute insouciance des aliments inconnus de lui. Il prendrait ainsi le risque de s’intoxiquer et de mettre sa vie en danger.
Cette anxiété est normalement peu perceptible dans la mesure où elle est généralement neutralisée par la Culture Alimentaire qui définit le répertoire du comestible et du non-comestible et permet que seuls des aliments en lesquels nous avons toute confiance franchissent la barrière de notre bouche. On la voit pourtant régulièrement réapparaître à chaque présentation d’un met inconnu ou lors d’événements liés à l’actualité : vache folle, culture d’OGM, saumons contaminés par le mercure…
L’apparition de notre besoin de sécurité serait donc une émotion qui nous éloignerait de notre sérénité habituelle et stimulerait notre vigilance. Le terme de méfiance naturelle me semble assez convenir. Cette méfiance constituerait ainsi une motivation à s’orienter vers les aliments les plus sûrs. La disparition du besoin pourrait prendre la forme d’une réassurance qui au bout du compte nous permettrait de revenir à la sérénité qui caractérise l’état de repos.

L’ataraxie
Au bout du compte, il existerait donc des besoins naturels, universels et permanents qui se manifesteraient par la faim, les appétits spécifiques et la méfiance et qui seraient responsables de la motivation à manger. Leur comblement pourrait correspondre au rassasiement, c’est-à-dire la phase dynamique du plaisir. Il procurerait soulagement, contentement et réassurance. Et leur disparition pourrait se traduire par la satiété, la satisfaction et la sérénité. On pourrait envisager l’absence de besoin comme une phase statique du plaisir qui correspondrait à un état de paix du corps et de l’âme qu’Epicure désignait par le terme d’ataraxie.
Il serait donc plus logique de considérer l’ataraxie comme le véritable signal de la fin de l’acte alimentaire signant la disparition de toute motivation à manger. A l’inverse, l’absence de satiété conduirait à prolonger la consommation de l’aliment, tandis que l’absence de satisfaction ou de sérénité conduirait à se détourner vers de nouveaux aliments davantage susceptibles de combler le besoin nutritionnel ou de sécurité.

Besoins émotionnels
De manière plus inconstante, le comportement alimentaire peut aussi passer sous le contrôle de l’homéostasie émotionnelle et contribuer à rétablir l’état de repos. Dans ce cas, le besoin se manifesterait par un état de tension caractérisé par l’apparition de marqueurs somatiques spécifiques de chaque émotion et responsables de sensations corporelles désagréables. Celles-ci constitueraient la motivation à manger dans la mesure où la consommation de certains aliments, notamment gras et sucrés permettrait de les faire disparaître ou d’en réduire l’intensité. Il est nécessaire pour cela que le mangeur entretienne avec ses aliments une relation non conflictuelle dénuée de toute arrière-pensée. En somme que ses aliments soient bons à penser et qu’ils induisent des émotions positives.
Le comblement du besoin correspondant à la diminution des sensations corporelles désagréables produirait le sentiment de réconfort. Jusqu’à aboutir à leur total disparition et le retour à un état de détente signalant l’absence de besoin et de motivation à manger.
Dans les conditions normales d’une bonne régulation, il n’est pas délétère de recourir aux aliments pour assurer son homéostasie émotionnelle. Manger sans faim ne présente aucun inconvénient pour le poids ou la santé dans la mesure où la surconsommation est ultérieurement compensée par les mécanismes de la régulation. La faim sera réduite d’autant et les appétits spécifiques orienteront les choix du mangeur vers de nouveaux aliments. Manger constitue un moyen simple, très accessible, peu onéreux, légal de se réconforter à bon compte.

HOMEOSTASIE (Besoins vitaux)	PRESENCE	COMBLEMENT RASSASIEMENT «Plaisir en mouvement»	ABSENCE ATARAXIE «Plaisir en repos»
ÉNERGETIQUE (Quantitatif	FAIM	SOULAGEMENT	SATIETE
NUTRITIONNELLE (Qualitatif	APPETITS SPECIFIQUES	CONTENTEMENT	SATISFACTION
« SECURITE »	MEFIANCE	REASSURANCE	SERENITE
ÉMOTIONNELLE	TENSION	RECONFORT	DETENTE

Le trouble du réconfort.
Stricto sensu, le trouble du réconfort devrait s’appliquer uniquement à l’homéostasie émotionnelle. On pourrait le décrire comme une motivation à manger dans le but de faire disparaître un état de tension et par l’incapacité à obtenir le réconfort attendu. La persistance de l’état de tension initial, voire l’augmentation de son intensité, se traduirait par une absence de rassasiement.
Il est possible que cette incapacité à se réconforter résulte de causes multiples et encore peu connues. Il en est cependant une que nous rencontrons chaque jour dans nos pratiques : le contrôle mental du comportement alimentaire, ou restriction cognitive, qui occasionne au mangeur ce que nous pouvons considérer comme un véritable stress alimentaire. Dans ce cas, le sujet n’est plus à même de penser du bien des aliments qu’il consomme et qu’il classe généralement en fonction de leur pouvoir supposé grossissant. La consommation de tels aliments entraîne elle-même la production d’émotions négatives qui empêchent la survenue du réconfort. C’est le fait même de manger qui devient un stress.
L’augmentation de la sécrétion de cortisol qui accompagne la restriction cognitive est sans doute responsable d’une aggravation du phénomène d’impulsivité alimentaire caractérisé par l’intolérance du sujet à ses émotions. Ainsi le renforcement du contrôle mental à la fois augmente l’intolérance aux émotions et empêche la survenue du réconfort. La combinaison des deux phénomènes aboutit parfois à des tableaux complets de boulimia nervosa mais plus généralement à des formes de comportements compulsifs déclenchés par l’irruption d’émotions qui ne peuvent plus être apaisées par les prises alimentaires.
Une autre situation proche du trouble du réconfort est la difficulté de manger avec un sentiment de sécurité. Cette situation diffère du trouble du réconfort par la nature de la motivation alimentaire. Il ne s’agit plus dans ce cas de répondre à une émotion négative mais simplement de manger en assurant son besoin de sécurité.
Le climat général d’insécurité qui pèse sur les aliments est aujourd’hui incontestable. De nombreux aliments sont suspectés de faire grossir ou de nuire à la santé. Les slogans tels que Pour votre santé, mangez moins gras, moins sucré, moins salé ne contribuent pas à rassurer le mangeur sur l’innocuité de ses aliments. Sans aucune précision sur la dose qu’il conviendrait d’absorber, tout aliment porte désormais en lui la possibilité d’un danger.
L’ambivalence qui caractérise certains aliments, désirés mais suspectés, rend les mangeurs incapables d’en consommer les quantités appropriées à leurs besoins. D’une part, ils ne sauraient dire qu’elle est la quantité qui les protégerait du risque qu’il souhaite éviter. D’autre part, l’absence de sérénité, remplacée par des sentiments de culpabilité ou d’anxiété, empêche la perception même du sentiment de rassasiement et l’installation de l’ataraxie.

Phobie des émotions et crises alimentaires Docteur Stéphanie HAHUSSEAU, psychiatre, Toulouse

Phobie des émotions et crises alimentaires Docteur Stéphanie HAHUSSEAU
Un certain nombre de patients souffrant de troubles alimentaires ont peur de leurs émotions. La survenue d’une peur, d’une colère ou d’une tristesse est interprétée comme un échec personnel, comme le signe d’un dysfonctionnement interne ou comme le signe précurseur de troubles mentaux pérennes.
Ces patients développent des évitements par rapport à leurs émotions négatives, apaisant à court terme mais qui les pérennisent à plus long terme. Les crises alimentaires sont alors des évitements émotionnels qui empêchent le patient d’atteindre ses objectifs de bien être.
Au travers de la présentation d’une patiente souffrant d’anorexie mentale, seront envisagées les caractéristiques de la phobie des émotions et les modalités thérapeutiques consistant surtout à développer d’autres stratégies de coping émotionnel plus efficaces à long terme que les crises alimentaires.

Une nouvelle approche de traitement des Troubles Addictifs Alimentaires (TAA), Docteur William LOWENSTEIN, médecin addictologue, Boulogne Billancourt

Madame Nathalie T., 50 ans, vient en consultation avec une demande précise : elle pèse 160 kg, et elle veut perdre du poids pour retrouver une certaine mobilité corporelle. Elle fait d’emblée état de son peu d’espoir dans la réussite de toute prise en charge : elle a déjà rencontré des dizaines de nutritionnistes, des dizaines de psy, tenté autant de régimes et de cures… bref, dit-elle, elle a « tout essayé ».
Ce que cette patiente évoque, c’est un long parcours de trente ans d’efforts, d’incompréhension et de lutte contre elle-même, qui ne lui ont laissé aucun répit. Elle a pu parfois maigrir, répondre à cette exigence torturante d’être conforme à une « bonne image », mais jamais elle n’a réussi à mettre au second plan de sa vie la question de la nourriture.
Même dans les périodes où son surpoids n’était pas pour elle un « handicap » (c'est-à-dire mettant en danger sa santé et réduisant considérablement ses activités), jamais l’obsession de la nourriture ne l’a quittée, jamais les réveils dans la nuit, la mauvaise humeur liée à la sensation d’un effort permanent n’ont cédé.
Alors, forcément, elle doute : Qu’est-ce que j’ai fait de mal ? Pourquoi ne suis-je pas « normale » ? Suis–je folle ? Mon comportement est-il mauvais ? Qu’est-ce que je ne n’arrive pas à comprendre ? Contre quoi, contre qui dois-je me battre ?
Nathalie n’est pas un cas isolé : elle met en exergue la résignation finale dont font preuve les personnes souffrant de troubles alimentaires (anorexie, boulimie) à se penser coupables, responsables, pas assez motivées pour parvenir à interrompre le mouvement répétitif et incontrôlé de ce qui leur arrive. Devant le peu de soulagement, le peu d’efficacité qui leur sont proposés, elles n’ont d’autres choix que de se mettre en cause. « Et pourtant, « je veux » revient comme un leitmotiv de cette impuissance, comme une excuse à ne pas être de « bons patients ». Malgré toute leur « bonne volonté », elles « cèdent à la tentation ».

Cette situation, nous la connaissons bien : quand la science est reléguée à l’impuissance, on en appelle à la volonté du patient, à ses efforts. On met en accusation un comportement, et on cherche à le rééduquer ! C’est pour cela que nous n’aimons pas employer l’expression, aujourd’hui diffusée, de « troubles du comportement alimentaire » (TCA).
Nous préférons, à la Clinique Montevideo, parler de troubles addictifs alimentaires ou TAA.
Quand la volonté fait toujours défaut, d’autres en appellent à une psychologie, qui, pervertie de son usage, devient inquisitrice : il faut chercher, trouver une cause, la cause, la faille. Et force est de reconnaître que bien souvent, les patients, même après s’être pliés à toutes ces recherches, après une traque continue du traumatisme originel, après de multiples tentatives de « réparation », de rétablissement de leur estime, après de si nombreuses et fines interprétations de la signification de leur trouble, demeurent dans le même désarroi, la même souffrance. Comme si le sens n’avait pas de prise sur leur comportement, comme si le fait de savoir était décidément dissocié du fait de pouvoir.
Cette situation est sensiblement similaire à celle imposée aux usagers de drogue il y a quelques années : la même impuissance du vouloir sur le pouvoir, la même mise hors circuit des soins, la même mise en accusation et le même sentiment de honte pour les patients à évoquer leurs difficultés.
Il nous faut insister sur le point suivant : identifier ces manifestations alimentaires comme relevant des addictions permet un soulagement pour beaucoup. Ainsi, nous reconnaissons leur trouble comme un désordre singulier comme une « maladie » qui peut donc leur faire quitter un peu cette logique d’effort, d’enfermement et de culpabilité.

Cependant, tout rapport ambigu à la nourriture ne relève pas forcément de l’addiction. Certains critères précis communément admis pour entrer dans cette catégorie, permettent d’éviter certaine confusion. La perte d’appétit à la suite d’un deuil, par exemple, n’a pas grand-chose à voir avec l’anorexie mentale ; après une déception, les excès ponctuels de sucrerie communs à beaucoup de gens n’ont que peu de lien avec la tension qui initie une prise incontrôlable et ininterrompue de nourriture lors d’une crise de boulimie.
Il existe plusieurs échelles internationales qui résument les item (signes) spécifiques et nécessaires pour parler d’addiction : DSM4, CIM, échelle de Goodman. En les appliquant aux désordres alimentaires, nous pouvons les résumer ainsi : un malaise croissant avant le début de la crise, une impossibilité à y résister, un soulagement qui accompagne la prise de nourriture. D’autres signes évidents de l’addiction sont présents dans les troubles alimentaires : la préoccupation fréquente, voire de plus en plus exclusive, sur le thème de la nourriture ou de ses conséquences physiques (prise ou perte de poids) ; les multiples tentatives pour essayer de se contrôler, ou de réduire les quantités de nourriture, toujours inefficaces et ce, malgré la conscience totale des répercussions négatives ou des méfaits physiques que la poursuite de la consommation entraîne. Comme un dépendant à une drogue, les personnes souffrant de troubles addictifs alimentaires ont besoin de répéter, de rapprocher de plus en plus les crises pour percevoir une vague accalmie.

Le terme d’addiction prend aussi en compte les conséquences sur l’ensemble de leur vie : la peur de la répétition d’une « crise » à l’extérieur de leur domicile restreint leurs activités ; la pensée obsédante réduit la concentration, les initiatives et les projets… . Petit à petit, c’est toute leur vie (familiale, sociale, affective, intellectuelle…) qui s’appauvrit pour se résumer à cette seule préoccupation. Ce rétrécissement, ce retrait de la vie n’est pas difficile à se représenter quand on sait ce qu’il en coûte à une patiente boulimique d’accepter une banale invitation à dîner. Elle passera son temps à essayer de se maîtriser, craignant avec angoisse une perte de contrôle, un débordement, sous les regards réprobateurs ou inquiets de son entourage…
Nous reconnaissons bien là un signe important de l’addiction : l’impossibilité de laisser libre cours à une crise entraînera la panique, la perte de contrôle de soi, a minima une franche irritabilité. Plus la personne s’efforcera de faire taire, avec sa volonté, l’impulsion destructrice, plus elle se sentira désarmée, perdue, en « désaide ». Reconnaître le caractère addictif de certains troubles alimentaires procure un effet de soulagement dont nous parlions plus haut mais permet aussi une plus grande efficacité de la prise en charge. Le soin s’engage différemment: on admet que les recherches sur les causes passées, les torturants « pourquoi » sont inadéquats tant qu’on ne parvient pas à identifier la souffrance, puis à l’apaiser.
Bien sûr, les troubles alimentaires se sont bel et bien enclenchés parce qu’il y avait quelque chose de fragile ou de douloureux, chez certains individus, à une période vulnérable de leur vie