gros.org: 1ères Rencontres du GROS

Jeudi 1er décembre 2005:
Ateliers pré-congrès

Dépistage des troubles du comportement alimentaire chez les personnes en demande d’amaigrissement. Dr Gérard APFELDORFER, psychiatre, Paris

Les personnes en demande d’amaigrissement considèrent que la solution à tous leurs problèmes, de santé, d’amour-propre, relationnels et sentimentaux passe par la perte pondérale.
Une réponse du médecin, du diététicien, du psy, se situant au même niveau tend à conforter cette croyance. Elle a aussi pour effet de masquer les troubles du comportement alimentaire de la personne.
La présence de troubles du comportement alimentaire avérés est une contre-indication sans équivoque à une prise en charge d’ordre diététique. Une anorexie mentale restrictive ou avec boulimies, la Bulimia nervosa, doivent être prises en charge prioritairement. Il en va de même de l’hyperphagie boulimique, du syndrome d’alimentation nocturne, de l’anarchie alimentaire, quel que soit le poids de l’individu.
Pour nous, la restriction cognitive est a considérer comme un trouble du comportement alimentaire nécessitant lui aussi une prise en charge spécifique.
L’atelier devra permettre au participant de diagnostiquer ces différents troubles dès les premières consultations.

Comment annoncer la mauvaise nouvelle ? Vous ne pouvez pas/plus maigrir. Dr Jean-Philippe ZERMATI, nutritionniste, Paris; Mme Sylvie BENKEMOUN, psychologue, Paris

Tout nous invite à penser qu’un gros doit maigrir pour être en meilleure santé. Mais le peut-il toujours ? Certains, au fil des tentatives d’amaigrissement rencontrent des difficultés liées à une irréversibilité de ce poids.
Comment déterminer ce point de non retour et que dire au patient qui espère toujours ?
Un véritable travail thérapeutique s’avère nécessaire pour faire accepter cette réalité biologique et psychologique.
Il s’agit alors, pour le sujet, d’entrer dans la réalité de son poids et de l’accompagner dans ce parcours parfois difficile.

Notre poids, notre capacité à grossir en réponse à une suralimentation, le niveau de nos dépenses énergétiques sont très largement dépendants de notre patrimoine génétique dans un environnement donné, et expliquent en grande partie les inégalités que nous constatons entre les individus. Chacun se maintient ensuite à son poids, de façon naturelle et insouciante, tout simplement en mangeant « à sa faim » les aliments qui lui font envie. Les variations du poids sont spontanément corrigées par des variations de la faim. Ce poids que notre organisme s’efforce de conserver détermine ce que l’on appelle une valeur de consigne et fait donc l’objet d’une régulation.
La plupart des systèmes biologiques obéissent également à une régulation : la glycémie, la température, la tension artérielle, la calcémie… La différence entre la régulation du poids et celle des autres systèmes réside essentiellement dans la détermination de la valeur de consigne. Dans le cas de la température, les choses sont simples : la valeur de consigne se situe à 37 °C pour tous les individus de l’espèce. Elle se maintient à ce niveau tout au long de leur vie. Un simple thermomètre suffit donc pour savoir si l’individu se trouve ou non à sa valeur de consigne.
Dans le cas du poids, les choses se compliquent : la valeur de consigne, que l’on appelle aussi le set-point, varie d’une part d’un individu à l’autre et d’autre part chez le même individu au cours de sa vie. Un pèse-personne ne permet donc pas d’affirmer avec autant de facilité si l’individu se trouve ou non à son set-point. Si bien que la seule connaissance possible du set-point est constituée par une approche clinique : un sujet qui respecte ses sensations alimentaires, la faim et le rassasiement, se situe à son set-point ou inversement un sujet qui se trouve à son set-point mange en respectant ses sensations alimentaires.
Toutefois si la génétique prépare le terrain de notre vie future, elle ne peut complètement décider de l’avenir de notre poids. Le poids initialement proposé par nos gènes dépend de nombreux événements qui se produisent au cours de notre vie : l’âge, l’alimentation, les maladies, les hormones, le stress, le tabac… Ces circonstances peuvent occasionner des changements dans notre régulation. Ainsi la prise de poids peut schématiquement correspondre à deux mécanismes. Dans un premier cas, elle est consécutive à un dépassement du set-point. Physiologiquement, cette situation se traduit par une augmentation de la taille des cellules graisseuses. Ce processus est réversible et s’accompagne de la sensation de manger sans faim. On le rencontre lors d’une augmentation récente des apports alimentaires ou d’une diminution des dépenses énergétiques. Dans un second cas, la prise de poids est consécutive à une augmentation du set-point. L’organisme s’emploie désormais à défendre une nouvelle valeur, plus élevée, du set-point. Physiologiquement, cette situation se traduit par une multiplication des cellules graisseuses. Ce processus est irréversible et s’accompagne pour le mangeur de la sensation de manger à sa faim. On le rencontre lors de certaines maladies, de lésions cérébrales, d’événements hormonaux, de la prise de certains médicaments, mais surtout lors d’une augmentation plus prolongée des apports alimentaires. Quelques auteurs évoquent la possibilité d’une influence des facteurs psychologiques sur l’élévation de ce set-point.
Ainsi quand un individu grossit, il n’est guère possible de dire avec exactitude si le poids qu’il affiche correspond à une augmentation ou un dépassement de son set-point. La prise de poids s’est-elle effectuée selon une augmentation de la taille des cellules graisseuses ou selon une multiplication de celles-ci ? Il est probable que les deux mécanismes sont sollicités mais dans des proportions impossibles à préciser. Et seul un travail complexe sur les sensations alimentaires permet de répondre à cette question. La part de réversibilité de la prise de poids étant complètement inconnue, elle explique qu’il est finalement impossible de prédire la perte de poids que le sujet peut espérer obtenir. Il se trouve donc, dès le début de son projet d’amaigrissement, face à toutes les éventualités : il peut soit reperdre la totalité des kilos qu’il aura pris soit ne rien perdre du tout soit plus probablement perdre un poids compris entre un poids très antérieur et un poids récemment pesé, sans qu’il soit malheureusement possible d’en avoir la moindre idée.

Ces connaissances que nous possédons aujourd’hui sur la génétique, la physiologie de la cellule graisseuse et de la régulation appellent plusieurs remarques sur les limites des traitements que nous sommes en mesure de proposer.
Ce qui n’est pas possible :
— À l’heure actuelle, l’honnêteté impose de reconnaître que la médecine ne possède pas les moyens de faire baisser le set-point. Certaines prises de poids sont donc irréversibles. Alors que d’autres ne seront qu’en partie réversibles.
— Le set-point correspond au poids que le sujet peut maintenir en mangeant à sa faim. C’est le seul poids qu’il lui soit possible de maintenir sans effort de contrôle. Simplement en mangeant avec insouciance en fonction de sa faim et de ses envies. Refuser ce poids implique l’obligation de réduire son alimentation. Ceci n’est possible pour la plupart des individus que sur une période limitée et au prix d’une lutte contre la faim s’étendant de quelques heures à plusieurs années. Se maintenir définitivement au-dessous de son set-point est donc généralement irréalisable pour la plupart des individus.
Ce qui est possible :
— Seules les personnes qui ont dépassé leur set-point peuvent espérer perdre du poids en retrouvant leur nouveau set-point. Cliniquement, nous pourrions présenter les choses en disant que seules les personnes qui mangent sans faim, consciemment ou non, peuvent s’attendre à maigrir en retrouvant la faculté de manger à leur faim. Il convient pour cela d’entreprendre un travail complexe qui doit répondre à deux questions essentielles : « Où se situe dorénavant le nouveau set-point ? » et « quelles sont les raisons qui ont conduit cette personne à manger sans faim ? ». Ces raisons sont essentiellement, peut-être même toujours, d’ordre psychologique. Ce qui nous fait toucher une autre limite de nos traitements qui est la capacité des individus à trouver une autre réponse que l’alimentation à leurs tensions psychologiques. Cela suppose un travail sur soi qui est loin d’être couronné de succès dans la totalité des cas.

Ce qui est nécessaire :
Il est possible que le nouveau set-point ne remplisse pas tous les critères de satisfaction. Il peut, par exemple, sensiblement différer des attentes du patient ou de son entourage. En particulier, le résultat obtenu peut être insuffisant pour restaurer une bonne image de soi, physique et psychologique, constituée par ce que la personne pense d’elle-même et qui lui permette d’affronter son propre jugement et le regard des autres. Le set-point peut aussi différer des attentes des médecins et se situer à un niveau incompatible avec un bon état de santé. Le fait que le set-point s’associe à de graves complications médicales n’implique pas qu’il soit davantage possible de ne pas en tenir compte.

Si la raison impose d’accepter ce cruel principe de réalité, il n’en reste pas moins qu’il est souvent douloureux de s’y trouver confronté. Un long travail d’acceptation commence alors où chacun doit tenter de faire le plus objectivement possible le point de sa situation réelle et de ce à quoi il lui faut renoncer. Le deuil d’un poids désiré s’avère une étape obligatoire pour la reconstruction de l’individu. Le soutien du thérapeute se révèle à ce moment une aide cruciale.

Il est effectivement difficile de renoncer à peser un poids considéré comme normal par l’institution médicale. Chacun s’estimant en droit de revendiquer une normalité pondérale indépendamment même de son hérédité, de ses troubles du comportement alimentaire et de son environnement l’invitant sans cesse à consommer.
Il s’agira pour certains de renoncer à cet autre fantasmé depuis parfois longtemps et de vivre le moment présent à ce nouveau poids. Il faudra oublier le poids d’avant, celui que l’on rêvait de retrouver et qui semblait atteignable avec un peu d’effort et de volonté. Plus question d’être cet autre mince, caché dans un corps d’emprunt. Inutile également de se comparer à celui qui aura maigri et que l’on aura cité en exemple. Il faudra renoncer à entrer dans des tailles de vêtements fétiches qui ne correspondaient à aucune réalité physiologique. Il faudra renoncer à certains métiers devenus désormais impossibles et apprendre à adapter ses possibilités à ses désirs.
Mais surtout pour parvenir à ce renoncement, il s’agira de vivre le moment présent sans attendre l’échéance d’un poids inférieur, le plus souvent impossible à maintenir.
On voit qu’il s’agira d’opérer un véritable changement de vie que le thérapeute se devra d’accompagner pour le rendre possible. Cet accompagnement permettra au patient d’accepter sa différence et sa non-conformité ainsi que sa singularité physique qui ainsi pourra être rejetée ou acceptée.
Un véritable travail de renarcissisation sera nécessaire pour ne pas se sentir infériorisé dans un tel choix. En effet, l’amour de l’autre semble suspect dans un tel corps et il y aura lieu d’en discuter afin de dissiper les doutes et certains malentendus.

Il faudra aussi pouvoir accepter d’avoir un enfant sans amaigrissement préalable, en dissipant toutes les peurs qui seront majorées dans ce cas.

Il pourra s’avérer nécessaire d’envisager les difficultés rencontrées avec l’entourage familial et amical ainsi qu’avec toute autre personne bien intentionnée et pensant agir pour notre bien en nous rappelant les dangers d’être trop gros. Il arrivera parfois que de véritables enjeux relationnels apparaissent au sein de familles dysfonctionnelles qui avaient commodément désigné le patient comme étant le responsable de leur dysfonctionnement.

Enfin, il est important de prendre en compte cette affection chronique qui demande une surveillance médicale spécifique face à des fragilités connues et répertoriées.

Au bout du compte, de véritables enjeux thérapeutiques se dessinent. Il s’agira donc d’une part de découvrir le poids d’équilibre ou set point grâce à un travail sur les sensations alimentaires et d’autre part d’effectuer une prise en charge émotionnelle et un travail sur les désirs occultés par le désir envahissant et impérieux de maigrir coûte que coûte. Que faire de ces rêves de vie idéale dans un corps aminci ? Que faire de l’utopie d’un amaigrissement possible ? Et pourtant n’est-ce pas un préalable à toute prise en charge efficace ?

Le premier entretien en psychodynamique. Dr Bernard WAYSFELD, psychiatre, Paris

Psychodynamique : équivalent de « psychanalytique » connotant cependant une démarche plus active que la psychanalyse classique : position de face à face ; interventions plus souples et attitude moins frustrante du thérapeute ; travail sur le transfert n’excluant pas une attitude de « coaching ».
En premier lieu, savoir et accepter que le transfert existe, dans toute relation médicale comme dans la vie : c’est la projection normale de tout sujet sur son interlocuteur, surtout si ce dernier est à l’écoute et relativement silencieux – pour reprendre la définition de Lacan, le transfert est positif quand le patient a son thérapeute « à la chouette », il est négatif quand il l’a « à l’œil ». Le transfert permet le déplacement de la problématique du sujet sur son thérapeute, ce qui constitue un temps essentiel du traitement puisque cette relation offre une sorte de deuxième chance pour aborder sa propre histoire.

Certains sujets doivent être écartés d’emblée d’un processus psychodynamique : ceux qui doivent être traités par des médicaments et adressés chez les psychiatres, les déprimés sévères, les psychotiques décompensés et les sujets souffrant de pathologies somatiques récidivantes dans le cadre d’une désorganisation progressive.
Devront également être écartés les pervers, qu’ils soient fétichistes en se fixant sur une partie de l’autre ou masochistes égrenant la litanie de leurs malheurs comme une sorte de raison d’être.
Les sujets souffrant d’obésité et/ou de troubles du comportement alimentaire devront bénéficier ailleurs, auprès d’un diététicien ou d’un nutritionniste, de conseils adéquats : apports caloriques suffisants, équilibre, diversification, lutte contre la restriction cognitive.

C’est à travers 2 à 4 entretiens préliminaires que pourra être décidé le principe d’une psychothérapie psychodynamique : type ; fréquence ; montant des honoraires…
Dans le cadre particulier qui nous occupe, le carnet affectivo-alimentaire, permettant de noter les états émotionnels en regard des prises alimentaires constitue une excellente entrée en matière – outre qu’il entraîne (si le sujet accepte de le tenir) une auto limitation des prises, il permet de voir et surtout de revoir ce qui aurait naturellement disparu après consommation : l’aliment. C’est donc une manière de réintroduire du symbolique en ce sens qu’il permet la représentation de ce qui n’est pas (ou plus) là.
Il pourra être complété par l’auto-questionnaire de B. Waysfeld qui permet de faire la part des facteurs organiques, psychologiques et iatrogènes pour 10 minutes de passation et 10 minutes de dépouillement. Il permet ainsi de préciser l’opportunité d’une psychothérapie psychodynamique (Anxiété et/ou Dépression présentes, fragilité psychologique pas trop sévère, par exemple).
Dès lors que le cadre est mis en place, la question que se pose le thérapeute pourrait être : qui suis-je pour ce patient ? Son père, sa mère, sa fille, son oncle, son grand-père, sachant qu’au cours du travail, toute la famille va y passer .

Chemin faisant, sera abordée la question de la structure psychologique, psychotique centrée sur la fusion à l’autre ou névrotique centrée sur le génital et comportant souvent une sorte de scénario originel décompensateur : dans le domaine qui nous occupe, c’est souvent celui d’une mère qui n’a pas été suffisamment présente, caressante et qui n’a pas, ou qui n’aurait pas permis à son enfant, le plus souvent une fille, de se constituer un « moi-peau », une limite entre le moi et la réalité, avec dès lors un sentiment de danger face à cette réalité. « J’ai toujours manqué de bras » disent-elles souvent et c’est souvent dans les bras d’un homme, mari ou amant, qu’elles recherchent répétitivement, sans le savoir, cette enveloppe maternelle introuvable.
C’est très vite la question du Désir qui se pose : de l’obésité hystérique, « ne pas être désirable pour ne pas être désirée », à celle du délinquant alimentaire incapable de différer son impulsion à se saisir de l’objet, car n’ayant pas, en son temps, été conditionné au manque, temps d’attente qui permet l’élaboration du désir. C’est dans ce temps-là que se met en place la représentation de l’objet, donc l’ordre du symbolique : l’appréciation des capacités de symbolisation est donc aussi au cœur de cette première rencontre.

Quelques vignettes cliniques peuvent être repérées au cours d’une première rencontre : une rivalité frère-sœur où la fille a mis en place, sans le savoir, une obésité phallique pour rivaliser avec un frère cadet préféré par la mère ; le scénario de « l’enfant de remplacement » où, après la mort d’un aîné, le suivant doit symboliquement occuper la place pour deux ; les difficultés du sevrage, réactivées par les deuils et les pertes où il est presque toujours question d’incorporer (des aliments) pour ne pas avaler, accepter la perte de l’autre, de l’être aimé. Combler du vide affectif par du plaisir alimentaire en somme.

Au-delà de ces quelques repères, c’est bien sûr la question du temps qui va se poser : en semaines, en mois, en années ; autant qu’il faudra pour que le lien avec le thérapeute soit signifiant, structurant et permette l’épanouissement du transfert quand tout ou presque aura été vécu (revécu ?) sur cette autre scène ; alors, fort naturellement, le thérapeute sera en quelque sorte « désaffecté », dans un mouvement de vacillement libérant le sujet de son lien. C’est bien ce rôle de catalyseur que joue le thérapeute dans l’approche psychodynamique, à la fois indispensable pendant la durée du travail et parfaitement inutile dès lors qu’il ne fait plus partie de la solution.

Pour en savoir plus, voir: Quelques aspects psychanalytiques concernant le surpoids et la relation à l'aliment

Le premier entretien en TCC. Mme Laurence COLLET-ROTH, psychologue, Lyon

Le premier entretien en thérapie comportementale et cognitive correspond à l’analyse fonctionnelle qui est la phase initiale de la thérapie.
Le recueil d’observations comportementales et cognitives se fait sur le mode interactif afin d’établir les points multifactoriels de la problématique.
A partir des antécédents structuraux (facteurs socioculturels, familiaux, individuels, évaluation des cognitions alimentaires) et immédiats (difficultés de discrimination des stimulis externes et internes, restrictions alimentaires intératives, déclencheurs de stress et perte de contrôle), on élabore des hypothèses sur les données d’apparition des comportements problèmes, sur les facteurs aggravants et de maintien liés aux freins cognitifs.
La trilogie interactive « faits, émotions, pensées » et donc antécédents et conséquences, sera envisagée pour établir des objectifs non discordants entre patient et thérapeute.
Sans l’analyse fonctionnelle préalable en TCC, la thérapie peut être un échec, même s’il existe alliance thérapeutique et thérapeute compétent.
Pour en savoir plus, voir: Les thérapies comportementales et cognitives

Les ateliers du goût. Mme Ulla MENNETEAU, diététicienne, Riom

Les personnes qui n’ont pas de problème avec la nourriture mangent globalement selon leur faim et leurs envies en se faisant plaisir. De cette façon, elles tiennent spontanément compte de leurs besoins caloriques, nutritionnelles et émotionnelles et restent à un poids stable. Cette façon de manger leur permet de ne pas ressentir pas le besoin de manger en dehors des moments où elles ont faim ou de continuer au-delà du moment où leurs de leurs besoins énergétiques ont été couverts car elles ont déjà eu suffisamment de stimulations sensorielles et de plaisir pendant qu’elles avaient encore faim pour ne pas avoir besoin de continuer « par gourmandise » après la perception de la satiété.
Pour une personne en lutte contre son corps et les aliments dans l’objectif de perdre du poids ou ne pas en prendre, cette régulation est difficile. La prise alimentaire ne permet pas d’apporter le plaisir alimentaire nécessaire pour s’arrêter le repas au moment où les besoins énergétiques ont été couverts car la personne a du mal à s’accorder le plaisir de manger, à penser du bien des aliments choisis et d’elle-même au moment du repas. Elle n’arrive donc pas à manger et déguster avec plaisir et attention et profiter pleinement de chaque bouchée.
Les avantages du travail sur le goût, la dégustation attentive et le plaisir gustatif sont de permettre au patient d’acquérir une autre façon de manger qui l’aide à perdre du poids en permettant de manger moins mais avec plus de plaisir. Ce travail permet également au patient de se considérer autrement d’une façon générale et de se sentir mieux dans son corps et par rapport aux autres.
Le fait d’apprendre à déguster amène le patient à découvrir les signaux positifs que son corps lui adresse lorsqu’il mange. Etre attentif à ses sensations gustatives lui permet de repérer petit à petit des sensations de faim et de rassasiement agréable, souvent difficiles à percevoir chez ces patients en qui ont pris l’habitude pour de multiples raisons de chercher à oublier le plus possible leur corps et ses signaux. La découverte et l’observation attentive de ces sensations permettent aussi de découvrir que la sensation de faim est différente de celle qui accompagne telle ou telle émotion et d’apporter des réponses différentes selon les sensations et les émotions.

Certains aspects du goût sont très utiles pour aider le patient à se percevoir comme une personne unique et valable :
- Chacun a un appareil gustatif différent. Les goûts perçus des uns sont différents des goûts perçus des autres. On ne peut donc pas se fier au jugement des autres pour connaître les caractéristiques gustatives exactes d’un aliment. Se rendre compte de cette relativité, du droit de percevoir les choses à sa façon, aide beaucoup ces personnes qui ont du mal à se faire confiance et qui ont tendance à se fier aux jugements des autres.
- La mémoire olfactive évoque des ambiances et des émotions qui chargent chaque arôme d’un sens différent selon la personne qui déguste en fonction de son histoire personnelle. Etre conscient de l’impact de son passé sur les repas d’aujourd’hui à l’accepter comme une connaissance précieuse et utile.
- Le toucher permet à la personne de se concentrer en mangeant et mieux définir très exactement ce qui lui convient, de devenir exigeante devant les aliments.
- L’ouie intervient surtout en ce qui concerne l’ambiance dans laquelle on mange. Les ateliers sont l’occasion pour le patient de se rendre compte combien tous nos sens sont en éveil lorsque nous mangeons et combien il est intéressant d’être attentif à tous ces signaux.
- La vue est souvent le seul sens mis en oeuvre dans l’acte alimentaire : elle donne une idée du goût que peut avoir l’aliment. Souvent, la personne s’en tient à cette idée sans se demander si l’aliment correspond au goût imaginé et ne perçoit pas l’aliment réel qu’il mange et qui le rassasie. Il risque alors fort d’en manger trop. Il s’agit donc lors des ateliers de faire découvrir combien la vue peut nous tromper et nous empêcher de déguster l’aliment présent et de montrer comment et pourquoi utiliser les autres sens que la vue.

Les ateliers du goût permettent à chaque participant de se rendre compte de ces aspects en les vivant avec tous ses sens. Il permet également aux patients de se rendre compte qu’ils ne sont pas seuls avec leurs difficultés et de voir en l’autre un égal confronté à des problèmes semblables aux siens et non une personne parfaite qui peut le juger.

Je donnerai des idées concrètes d’organisation et de déroulement de différents types d’ateliers du goût et je présenterai des expériences que j’ai pu faire dans ce domaine.

Manger des aliments "interdits". Mme Katherine KURETA-VANOLI, diététicienne, Clamart

Dans nos consultations, nous recevons tous les jours des patients qui veulent perdre du poids ou ne pas en prendre. Ils nous demandent de l’aide pour résoudre ce problème. La pensée actuelle est qu’il faut suivre un régime pour perdre du poids.
Herman et Polivy considèrent que la pratique des régimes amaigrissants induit un état de restriction cognitive caractérisé par des périodes de contrôle, au cours desquels le sujet ne tient pas compte de ses sensations alimentaires, alternant avec des périodes de perte de contrôle qui peuvent prendre l’aspect d’accès hyperphagiques, de compulsions ou de grignotages.
De nombreux régimes existent. Ils consistent à écarter ou à contingenter certaines catégories d’aliments, notamment les aliments gras ou sucrés, dont on suppose le pouvoir « grossissant ».
Rien ne prouve que la présence d’aliment gras et /ou sucrés soit responsable à elle seule la prise de poids d’un individu. Les études épidémiologiques révèlent en effet d’étonnantes exceptions dans la relation entre la corpulence et la consommation de lipides. Par ailleurs, certains pays qui ont sensiblement réduit leur consommation de lipides ne sont pas parvenus pour autant à freiner la progression de l’obésité.
Alors interdire des aliments : est-ce la bonne attitude ?
Interdire un certain nombre d’aliments pourrait être justifié s’il était prouvé que cela, à long terme, résolve les problèmes de poids de nos patients et que cela n’a aucune conséquence néfaste pour eux. Or tel n’est pas le cas.
La mise en place d’aliments interdits a des conséquences sur l’inconscient du mangeur et le met dans un état d’hypercontrôle face à son alimentation.
— Il est installé dans un système de croyance : « Certains aliments me feront grossir, même si j’en mange un peu et d’autres me feront maigrir, même si j’en mange beaucoup ».
— Il ne respecte pas sa régulation interne : par crainte d’avoir faim, il mange avant d’avoir faim et ignore son rassasiement.
— Il s’interdit de manger certains aliments qu’il aime et se convainc qu’il aime ceux qu’il s’autorise à manger.
— Il mange plus que nécessaire les aliments qu’il s’autorise, ainsi que ceux qu’il tente de s’interdire. Son fonctionnement inconscient peut être illustré par les idées suivantes : « Si je mange beaucoup d’aliments autorisés, je n’aurai pas envie des aliments interdits » et « si je consomme un aliment interdit, je dois en manger beaucoup, car je n’y aurai plus droit par la suite »
— Son comportement alimentaire est influencé par des émotions induites lors de la consommation des aliments : il ressent de la culpabilité, de la frustration, il est anxieux à l’idée de manquer de certains aliments ou de succomber à ses envies d’aliments interdits.

Comment pouvons-nous amener nos patients à faire la paix avec leurs aliments ?

Il nous faut leur permettre de découvrir et accepter leur goût propre : repérer leurs aliments préférés.
Il nous faut leur faire accepter d’en manger régulièrement, sans peur, ni remords, tout en répondant à leur demande de perte poids.
La connaissance que nous avons des aliments et de leur apport énergétique, de la physiologie nutritionnelle et des processus de régulation, nous permettra de fournir un apport théorique et explicatif. Il permettra de convaincre le patient de modifier ses croyances et l’incitera à changer son comportement alimentaire.
Mais cette démonstration théorique n’est pas suffisante. Il est nécessaire qu’il fasse lui-même l’apprentissage de ces nouvelles connaissances. Puisqu’il est convaincu que certains aliments le font grossir, il faudra lui prouver qu’il est possible de maigrir en les consommant. À travers quelques exercices bien encadrés, expliqués, nous lui proposerons de réintroduire les aliments qu’il s’est interdit.
Nous lui prouverons pas après pas, qu’aucun aliment ne fait grossir, que c’est la quantité consommée et les raisons pour lesquelles nous mangeons qui peuvent être mal adaptées.

Rapidement il se sentira plus serein, plus autonome.

Vendredi 2 décembre 2005:
Communications du congrès

Définitions et sémiologies des TCA. Dr Bernard WAYSFELD, psychiatre, Paris

Pour définir les troubles des conduites alimentaires (TCA), il serait tentant de se référer simplement à la classification américaine appelée DSM IVqui fait autorité au niveau international. Pour autant, cette classification nous apparaît avant tout destinée à s’assurer que les cliniciens qui communiquent entre eux via les publications et les congrès internationaux le font sur une base commune, permettant le traitement statistique des données. En pratique, la majorité des praticiens n’utilisent pas cette grille de lecture et priorité reste à la clinique.

Les différents troubles des conduites alimentaires
Rappelons en préambule qu’il n’existe pas de comportement alimentaire normal en dépit des standards adoptés par chaque culture. Retenons cependant que si le principe des trois repas par jour représente une référence, le sujet se livrant à des grignotages discontinus ou à un seul gros repas ne relève pas du pathologique, dès lors que ce comportement n’est préjudiciable, ni à lui-même, ni à son entourage.
1. Les troubles par défaut
Ces troubles concernent ce qu’on appelle habituellement à tort les anorexies (a = privatif, orexis = faim). Rappelons qu’en grec ancien, « orexis » renvoie au désir.
Le « a » privatif signifie que tous ces sujets ont perdu la faim, ce qui est loin d’être toujours le cas. Pour rester schématique, on peut distinguer des causes diverses comme le résume le tableau suivant :

FAIM	Absente	Conservée	Conservée	Conservée
Appétit Désir	Absence	Perte	Refus	Refus
	* maladies organiques Tuberculose Cancer Hépatite Infections etc… * Equipement pulsionnel (prédisposition	* Deuil * Dépressions névrotiques réactionnelles * Mélancolie * Vieillards	* Mère A. de l'enfance * Plaisir A. névrotique hystérique phobique obsessionnelle * Réalité A. psychotiques schizophrénie paranoïas	* Plaisir A. pervers toxicomanies maladies des laxatifs * Corps A. mentale propre * Corps A. volontaire social

Essai de classification des anorexies (selon Pierre Aimez).

Cependant, au sein des multiples anorexies, le trouble qui nous interpelle le plus est l’anorexie mentale, largement décrite comme monolithique dans de nombreux ouvrages.
De fait, l’unicité de l’anorexie mentale vraie, à sa phase d’état, est d’avantage à rechercher à notre sens dans une forme de toxicomanie ou d’addiction à la restriction.

Définition de l’anorexie mentale (DSM IV) (307.1)
A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et la taille (p. ex. perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85% du poids attendu, ou incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inférieur à 85% du poids attendu).
B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inférieur à la normale.
C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle.
D. Chez les femmes post pubères, aménorrhée, c’est à dire absence d’au moins trois cycles menstruels consécutifs. (Une femme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu’après administration d’hormones, par exemple oestrogènes.)
On distingue de surcroît deux types principaux :
Type restrictif : pendant l’épisode d’anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté des crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c’est à dire laxatifs, diurétiques, lavements).
Type non restrictif (purging type) : pendant l’épisode d’Anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatifs (c’est à dire laxatifs, diurétiques, lavements).
Il reste difficile de chiffrer la prévalence actuelle du trouble qui s’est largement accru depuis une vingtaine d’années (probablement autour de 2% de la population des femmes de 15 à 30 ans).

2. Les troubles par excès :
Peuvent être prandiaux, c’est à dire au cours des repas eux-mêmes ou le plus souvent extra prandiaux.
Les troubles extra-prandiaux sont nombreux, d’importance et de signification très différentes :
Le grignotage, se caractérise par des prises alimentaires entre les repas, uniques ou répétées. Il ne devient pathologique qu’en fonction de son importance, en particulier s’il se substitue aux repas. Il renvoie souvent à la solitude et à l’ennui, sans signification psychopathologique.
La compulsion implique la recherche impérative d’un aliment spécifique. La « chocolatomanie » en est un bon exemple. Elle est habituellement connotée de plaisir et de culpabilité et fait écho aux pulsions agressives et érotiques non satisfaites : « je me suis vengée sur la nourriture » évoque à la fois la colère, la frustration et la satisfaction substitutive sur l’objet nourriture.
La boulimie (étymologiquement « faim de bœuf ») est d’abord la prise d’une grande quantité de nourriture, habituellement sans faim, immédiatement suivie d’un fort sentiment de culpabilité. On en distingue schématiquement deux formes :
¸ La forme la plus fréquente et classique, à laquelle on pourrait réserver l’appellation boulimie, est celle qui s’associe à des stratégies de contrôle du poids : vomissements surtout, jeûnes périodiques, laxatifs. Toutes ces manœuvres sont efficaces pour prévenir la prise de poids mais délétères pour les sujets qui s’y soumettent : brûlures oesophagiennes et buccales avec érosion de l’émail dentaire par le suc gastrique, déplacement des incisives et déformation du palais par l’action manuelle destinée à provoquer le réflexe nauséeux, déséquilibre en électrolytes, surtout au dépens des ions H+ (acide) et K+ (potassium) du fait des vomissements et surtout des laxatifs. En cas de baisse importante du potassium, il n’est pas rare d’observer des troubles et des malaises divers, notamment une paralysie du transit intestinal qui risque de pousser le sujet à consommer davantage de laxatifs, dans une escalade dangereuse.
¸ L’autre forme, sans stratégie de contrôle, faite de crises répétées, conduit rapidement à des prises de poids massives. Dénommée « binge eating disorder » par les anglo-saxons, on pourrait la traduire en français par empiffrement ou, en s’éloignant de l’expression américaine, par frénésie alimentaire.

Définition de la boulimie (DSM IV) (307.51)
A. Survenue récurrente de crises de boulimie (« binge eating »).
Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes :
(1) absorption, en une période de temps limitée (par exemple moins de 2 heures), d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances
(2) Sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex. sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l’on mange ou la quantité que l’on mange)
B. Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à revenir la prise de pois, tels que : vomissements provoqués ; emploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements ou autres médicaments ; jeûne ; exercice physique excessif.
C. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous deux, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant trois mois.
D. L’estime de soi est influencée de manière excessive par le poids et la forme corporelle.
E. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’Anorexie mentale (Anorexia nervosa).
Rappelons que la boulimie fût décrite par Russel en 1979 et qu’il la conçût comme une forme dérivée de l’anorexie :

Les autres TCA sont moins fréquents et moins connus :
¸ La boulimie nocturne (ou « night eating syndrome » des anglo-saxons) consiste en une prise nocturne importante de nourriture, souvent vers 2-3 heures du matin. Il est à noter que le sujet ne se réveille que s’il « sait » que la nourriture est disponible (pas à l’hôtel ou plus généralement en dehors de chez lui notamment).
¸ La dépression saisonnière (ou « Seasonal Affective Disorder » des anglo-saxons, souvent qualifiée avec humour de S.A.D* ) correspondant à une forme de dépression pendant l’hiver en rapport avec la baisse de l’intensité lumineuse. Certains sujets réagissent bien en effet à l’exposition à une lumière matinale forte ou à un voyage, à l’entrée de l’hiver, dans un pays à forte luminosité.
¸ L’association de phases de boulimies et d’anorexie d’un jour à l’autre ou sur des périodes de quelques semaines à quelques mois fait parler de boulimarexie.
¸ Enfin l’orthorexie qui consiste à privilégier la qualité des aliments et donc à ne consommer que des produits dont on connaît la parfaite traçabilité.

Interprétation des TCA
La description des TCA reste de peu d’intérêt si on ne fait pas référence aux processus qui les a générés et entretenus.
Au plan étiologique, de nombreux facteurs interviennent : génétiques, environnementaux et surtout psychologiques ; au sein de ces derniers, la faille dans la relation mère-enfant, l’ensemble des problêmatiques dites narcissiques, l’adolescence, les personnalités impulsives promptes à réagir par le passage à l’acte sont largement représentés.
Au plan des facteurs d’auto-entretien, c’est largement la restriction dite cognitive, avec ses composantes d’hypercontrôle et de désinhibition qui apparaît comme prédominante, justifiant si besoin était la place et le rôle du diététicien ou du nutritionniste, dans une première étape de la prise en charge tout au moins.
Signalons enfin que si on peut décrire de nombreux itinéraires psychosomatiques chez les sujets présentant des TCA, une filiation déjà décrite par Gérard Apfeldorfer est fréquemment rencontrée. Il s’agit de la séquence : Anorexie --> Boulimie --> Obésité mettant l’accent sur l’interaction entre TCA et obésité.

Pour en savoir plus, voir: Les différents troubles des conduites alimentaires

Existe-t-il des obésités sans TCA. Dr Frédéric DADOUN, endocrinologue, Marseille

Résumé à venir…

La génétique peut-elle être une piste pour un nouveau traitement de l'anorexie mentale? Dr Amélie Kipman, psychiatre, Colombes

La génétique peut elle être une piste pour un nouveau traitement contre l’anorexie mentale ?
Pr Philip GORWOOD (1,2), Dr Amélie KIPMAN (1,2), Dr Christine FOULON (3)

L’anorexie mentale touche principalement les femmes, et est caractérisée par une restriction alimentaire, une quête sans fin de minceur et une peur de grossir malgré l’évidence de sa nécessité. La présence d’antécédents familiaux de troubles du comportement alimentaire est considérée comme un facteur de risque de l’anorexie mentale et a été confirmée par de nombreuses études d’agrégation familiale. Les troubles alimentaires de tous types, la dépression et le trouble obsessionnel compulsif sont aussi associés à une augmentation du risque d’anorexie mentale, montrant combien la limite du phénotype transmis est encore inconnue.
Récemment, la présence de facteurs génétiques ont été démontrés (héritabilité non nulle) venant expliquer une bonne part du risque familial. Ces études de jumeaux étaient initialement basées sur des échantillons de patients traités (lesquels présentent une héritabilité importante), mais plus tard les résultats ont été confirmés par des jumeaux recrutés en population générale (héritabilité consensuelle de 70% environ).
La génétique pourrait fournir une aide dans prise en charge de l’anorexie mentale de différentes manières.
Tout d’abord, le fait d’éclairer l’hétérogénéité du phénotype du trouble alimentaire (notamment avec l’histoire familiale de l’anorexie mentale ou du trouble alimentaire), peut préciser des sous-groupes de patients ayant une chance accrue d’être améliorés par un traitement spécifique.
Deuxièmement, la présence de l’allèle de vulnérabilité représenté dans le trouble peut être utilisée chez certains patients pouvant bénéficier d’un traitement correspondant à leur particularité génétique. Par exemple, l’allèle A du gène 5-HT2A est associé à l’anorexie mentale selon une récente méta-analyse (c_ = 8,14, dl =1, p=0.0043), avec un OR correspondant de 1,20 (95 % CI (1,07-1,35)), et un rôle attribuable évalué à 10%. Cet allèle est en effet spécifiquement associé à un début tardif de la maladie et potentiellement à une réponse au traitement différente.
Enfin, trouver des nouveaux gènes associés ou reliés à l’anorexie mentale permettrait de découvrir de nouvelles protéines impliquées dans le trouble, et potentiellement dans son traitement.
La fréquence de l’allèle court du gène SLC6A2 a aussi été évaluée dans différents échantillons, l’allèle « S » représente un facteur de risque modéré mais significatif pour l’anorexie mentale (OR = 1,38, 95 % CI (1,16 -1.72)). En tenant compte du dosage habituellement élevé des antidépresseurs sérotoninergiques donnés dans les troubles alimentaires, l’importance de la non réponse (approximativement 50%), et la présence d’un polymorphisme génétique fonctionnel de la cible de ces traitements (transporteur de la sérotonine), la psychopharmacogénétique pourrait être utilisée par les cliniciens, vraisemblablement pour le Binge Eating Disorder et la boulimie, et potentiellement pour l’anorexie mentale. Les informations sur les variants génétiques du cytochrome P450 viendraient aider à prévenir le surdosage (chez les métaboliseurs lents) et pourrait faciliter la détection des sujets à haut risque d’inéficacité du fait d’un taux sanguin faible du traitement actif du fait de leur hypercatabolisme (metaboliseurs ultra-rapides ?). Le génotypage du SLC6A2 pourrait également donner des informations importantes sur le type de patients qui pourrait clairement bénéficier d’inhibiteur de la recapture de la sérotonine.

Mots clés sélectionnés : troubles alimentaires, Génétique/molécules génétiques, Sérotonine.
Mots clés : pharmacogénétique, genes de vulnérabilité.
(1) Hôpital Louis Mourier (AP-HP). Service de Psychiatrie, 178 rue des Renouillers, 92701
Colombes, France (philip.gorwood@lmr.ap-hop-paris.fr)
(2) CNRS UMR 7593-Paris VII. Personnalité et conduites adaptatives. CHU Pitié-Salpêtrière,
75013 Paris, FRANCE
(3) CMME du Centre Hospitalier Sainte-Anne. 100 rue de la Santé, Paris, France

Rupture ou continuum des TCA ? Du normal au pathologique. Dr Christine FOULON, psychiatre, Paris

Parler de troubles du comportement alimentaire nécessite de définir des bornes entre un comportement que l’on peut qualifier de normal et d’autres que l’on peut qualifier de pathologiques.
Dans un premier temps on peut tenter de définir un comportement alimentaire normal et là on se heurte rapidement à des différences interculturelles, interindividuelles dans une même culture sans que cela soit qualifié de hors norme. Les variantes dans le rythme des prises alimentaires, les choix d’aliments sont « acceptables » s’ils ne mettent pas en jeu l’équilibre physiologique de l’individu.
La prise alimentaire est une fonction physiologiquement régulée mais qui répond à d’autres types de contrôles, sociaux, environnementaux, biologiques et psychologiques.
Les déterminismes qui conduisent certains sujets à développer des troubles du comportement alimentaires considérés comme pathologiques sont encore largement méconnus.
La présence d’une anorexie précoce du nourrisson ne présage pas de la survenue d’une anorexie à l’adolescence, les sélectivités alimentaires chez les enfants peuvent disparaître à l’âge adulte. Y a-t-il un lien entre les règles alimentaires que doit suivre un enfant diabétique ou porteur d’une maladie coeliaque et la survenue d’un TCA ultérieur ?
C’est en fonction du degré de perturbation comportementale, du retentissement somatique, du handicap ou de la souffrance psychique générée que l’on place le curseur entre normal et pathologie.Le critère qui peut être discriminant est la perturbation du schéma corporel ou trouble de l’image du corps.
La pertinence des critères de diagnostic doit être analysée.L’anorexie et la boulimie sub cliniques sont considérées comme des troubles alimentaires non spécifiés (EDNOS eating disorders not other specified) or ces troubles représenteraient 60% des troubles alimentaires.D’autre part des troubles alimentaires distincts existent au sein de cette catégorie comme le BED (binge eating disorder).
Les modalités évolutives de ces troubles commencent à être connues et les études de suivi de cohorte mettent en évidence le passage chez un même sujet d’une forme restrictive à une forme boulimique ou à un BED avec surpoids.
Les formes sub cliniques de ces troubles nécessitent également des prises en charge qu’elles soient primaires ou qu’elles soient une expression clinique résiduelle d’un trouble autrefois plus grave.

Dr Christine FOULON
Praticien hospitalier, unité des troubles alimentaires
Service du Pr Guelfi
Hôpital Ste-Anne Paris

La restriction cognitive est-elle un trouble du comportement alimentaire ? Dr Gérard APFELDORFER, psychiatre, Paris

La restriction cognitive est-elle un trouble du comportement alimentaire ? »
Docteur Gérard APFELDORFER (psychiatre, Paris), Docteur Jean-Philippe ZERMATI (nutritionniste, Paris)

Peter Herman et Janet Polivy, en 1975, définissent la restriction cognitive comme un comportement alimentaire contrôlé par des règles rigides et des croyances concernant les aliments et les quantités permises, afin de contrôler le poids ; ces comportements prennent le pas sur les mécanismes de régulation physiologiques ; quand la limite est transgressée, l’individu perd le contrôle de son comportement alimentaire et mange jusqu’à se sentir mal.
Cette définition les a conduit à une critique des régimes amaigrissants structurés, dans la mesure où, selon eux, toute forme de planification rigide s’avère favoriser les pertes de contrôle du comportement alimentaire.
Cependant, une telle définition tend à minorer les effets pathogènes de programmes d’encadrement du comportement alimentaire selon des règles diététiques qui se veulent souples et permissifs. Elle minore aussi les conséquences d’un contrôle réussi, sans perte de contrôle, avec un poids jugé satisfaisant, qui peut se maintenir parfois durant des années, avant de céder la place à des périodes de mise en échec des stratégies de contrôle.
Dans tous ces cas, le comportement alimentaire cesse d’être contrôlé par des variables physiologiques pour faire l’objet d’un contrôle mental. Les conséquences comportementales, cognitives, émotionnelles, sur la personnalité, sur le poids, n’en sont pas toujours visibles immédiatement.
Aussi proposons-nous une nouvelle définition, élaborée sur le modèle des troubles du comportement alimentaire du DSM-IV.

Définition du syndrome de restriction cognitive
Ensemble des comportements alimentaires, des croyances, des interprétations et des cognitions concernant la nourriture et la façon de se nourrir, découlant d’une intention de maîtriser son poids par le contrôle du comportement alimentaire.

A. La personne considère qu’un poids satisfaisant ne peut être obtenu que par un comportement alimentaire contrôlé de façon réfléchie, par des choix alimentaires déterminés par un ensemble d’obligations et d’interdictions alimentaires.

B. Le jugement porté sur soi-même est indûment influencé par la forme et le poids du corps.

Les points A et B entraînent les conséquences suivantes :
a) Pour déterminer les choix alimentaires, les horaires et la répartition des prises alimentaires, la personne s’efforce de négliger, ou bien ne perçoit pas ses appétences spécifiques, ses sensations de faim et de rassasiement, la satiété.

b) Les comportements alimentaires comprenant ou ne comprenant pas des aliments jugés grossissants, n’entraînent pas ou peu de satisfaction sensorielle, ou d’émotions positives, de sentiment de réconfort.

c) La personne redoute de ressentir des sensations, des émotions, d’avoir des pensées en rapport avec l’alimentation, pouvant conduire à une perte de contrôle : elle peut avoir peur d’avoir faim, peur de désirer les aliments interdits, peur de manquer des aliments désirés.

d) Pour éviter des pertes de contrôle, la personne peut mettre en place, temporairement ou en permanence, des stratégies de contrôle :
1) proscription partielle ou totale de certains aliments considérés comme « grossissants » ;
2) obligation de consommer les aliments autorisés, pouvant aller jusqu’à leur surconsommation ;
3) mise en place de systèmes de gestion des « écarts » alimentaires, selon un système de punition-récompense ;
4) stratégies d’évitement des situations dans lesquelles il existerait un risque de perte de contrôle ou de transgression des règles que la personne s’est fixé, par exemple repas socialisés, ou toute situation d’exposition à des aliments jugés grossissants ;
5) suivi de régimes ou de programmes nutritionnels organisés, définissant précisément les modalités de consommation de chaque catégorie d’aliments (répartition, quantités, horaires…)

e) Si des épisodes de compulsion alimentaire sont présents, ils entraînent des émotions négatives (anxiété, culpabilité, honte…) Les épisodes d’hyperphagie, s’ils ont lieu, peuvent éventuellement prendre des aspects variés dans le temps, pour une même personne :
— consommation compulsive d’aliments jugés grossissants en dehors des repas, avec impression de ne pas avoir le contrôle, dans des quantités inférieures ou identiquesà celles que la plupart des personnes mangeraient dans le même temps et dans les mêmes circonstances (boulimies subjectives) ;
— consommation d’aliments jugés grossissants lors de repas (hyperphagies prandiales) au-delà du rassasiement ;
— épisodes d’hyperphagie incontrôlée ou boulimies, qui consistent en : 1. prises alimentaires, dans un temps court inférieur à 2 heures, d’une quantité de nourriture largement supérieure à celle que la plupart des personnes mangeraient dans le même temps et dans les mêmes circonstances. 2. Une impression de ne pas avoir le contrôle des quantités ingérées ou la possibilité de s’arrêter.

Les épisodes boulimiques ou les compulsions alimentaires, s’ils ont lieu, présentent certains des critères suivants d’absence de contrôle :
1) Prise alimentaire nettement plus rapide que la normale.
2) L’individu mange jusqu’à l’apparition de sensations de distension abdominale inconfortable.
3) Absorption de grandes quantités d’aliments sans sensation physique de faim.
4) Prises alimentaires solitaires afin de cacher aux autres les quantités ingérées.
5) Sensations de dégoût de soi, de dépression, ou de grande culpabilité après avoir mangé.
6) Le comportement boulimique est source d’une souffrance marquée.

Tableaux cliniques
1) Phase à cognitions dominantes
La personne a pour croyance qu’un poids du corps satisfaisant s’obtient par un contrôle mental constant du comportement alimentaire, que tout relâchement du contrôle entraîne automatiquement une dérive pondérale.
Elle ressent des appétits spécifiques, des désirs d’aliments, des sensations de faim et de rassasiement, mais ceux-ci sont en contradiction avec les règles de comportement alimentaire qu’elle essaie de mettre en place dans son effort de contrôle pondéral.
Ces règles correspondent le plus souvent aux discours nutritionnels du moment, à des régimes organisés, ou bien sont d’ordre idiosyncrasique. Elles sont plus ou moins suivies, selon les circonstances.
Lorsque la personne opte pour le respect des règles, elle est confrontée à la non satisfaction de ses appétits et désirs d’aliments, à la non adéquation entre ce qu’elle ressent et ce qu’elle estime devoir faire.
Lorsqu’elle opte au contraire pour la satisfaction de ses appétits et désirs d’aliments, à la mise en adéquation de ce qu’elle fait et de ce qu’elle ressent, elle culpabilise d’avoir dérogé aux règles.
Dans les deux cas, le comportement alimentaire est vécu sur un mode problématique. Il n’apporte pas ou peu de satisfaction sensorielle et de réconfort, soit parce que les prises alimentaires ne sont pas en corrélation avec les appétits et désirs, ou parce qu’ils sont gâchés par la culpabilité.
Ce type de comportement alimentaire est aujourd’hui largement répandu dans la population. Il est recommandé comme une façon adéquate de se nourrir et correspond approximativement à la « restriction cognitive souple » décrite par Joachim Westenhöfer.

2) Phase à émotions dominantes
L’obsession du contrôle alimentaire et du contrôle pondéral, l’incapacité à trouver du plaisir et du réconfort dans l’acte alimentaire, tendent à devenir permanents. La personne n’identifie pas correctement ses appétits spécifiques, ses sensations de faim et de rassasiement, l’état de satiété. A ce stade, les émotions induites par la consommation des aliments entraînent un effacement des signaux de faim et de rassasiement, pouvant aller jusqu’à leur disparition complète. La personne a alors tendance à confondre ce qu’elle ressent et ce qu’elle pense devoir ressentir.
La personne vit douloureusement les situations favorisant l’évocation d’une image dégradée du corps : pesée, miroirs, achats de vêtements, lecture de magazines, discussions sur le poids, les formes corporelles, les régimes.
Elle met en place des stratégies pour se prémunir des pertes de contrôle alimentaires : proscription partielle ou totale de certains aliments considérés comme « grossissants » ; obligation de consommer les aliments autorisés, pouvant aller jusqu’à leur surconsommation ; mise en place de systèmes de gestion des « écarts » alimentaires, selon un système de punition-récompense ; stratégies d’évitement des situations dans lesquelles il existerait un risque de perte de contrôle ou de transgression des règles que la personne s’est fixé, par exemple repas socialisés, ou toute situation d’exposition à des aliments interdits ; suivi de régimes ou de programmes nutritionnels organisés, définissant précisément les aliments permis et interdits, les quantités et les horaires.
Note : à ce stade, la surconsommation alimentaire concerne souvent les aliments dits autorisés. Cette surconsommation peut survenir si la personne craint qu’une faim impérieuse, ou qu’un désir d’aliments interdits ne la conduise à perdre le contrôle.

3) Phase de perte de contrôle
La personne ne parvient plus à maintenir son comportement alimentaire sous contrôle de façon permanente. Elle peut alterner les périodes de contrôle et de pertes de contrôle, ou bien verser dans la désorganisation et l’anarchie alimentaire. Les pertes de contrôle prennent des formes variées, aboutissant à des tableaux cliniques eux-mêmes variés, selon les personnes, et dans le temps pour une même personne.
Elles sont déclenchées, soit par des facteurs non alimentaires (situations émotionnelles induites par des événements de vie), soit par des facteurs alimentaires (effet de transgression de l’abstinence ou abstinence violation effect, peur de grossir).
Il peut s’agir de boulimies subjectives, de grignotage ou de compulsions, de boulimies vraies, d’hyperphagie prandiale.
Ces pertes de contrôle se retrouvent dans plusieurs tableaux cliniques de troubles du comportement alimentaire répertoriés : anorexia nervosa avec boulimies, bulimia nervosa, hyperphagie boulimique (Binge eating disorder), ou autre trouble des conduites alimentaires non spécifié.

Conclusion
La restriction cognitive peut conduire à un poids qui se situe en dessous du poids d’équilibre, ou bien au poids d’équilibre, si le contrôle est permanent, ou si les périodes de contrôle compensent les périodes de pertes de contrôle. À l’inverse, si les pertes de contrôle l’emportent sur les périodes de contrôle, le poids peut se situer au-dessus du poids d’équilibre, ou encore fluctuer.
La restriction cognitive apparaît comme un facteur causal, parmi d’autres, de différents troubles du comportement alimentaire répertoriés. Elle peut alors être définie comme un syndrome transnosologique.
Mais aussi, la restriction cognitive a des caractéristiques cliniques qui lui sont propres, a des effets pathogènes sur le comportement alimentaire et le poids, sur l’humeur, sur la personnalité. Elle nous paraît donc pouvoir être considérée comme un trouble du comportement alimentaire.

Références
APFELDORFER G., ZERMATI J.-P. La restriction cognitive face à l'obésité, histoire des idées, description clinique. La Presse Médicale, 2001, 30, 32, 1575-1580 © Masson Editeur
CHAPELOT D. Comportement restreint. In Les comportements alimentaires, D. Chapelot, J. Louis-sylvetre coordonnateurs, Tec et Doc éditions, Paris, 2004, p 395-409.
DSM-IV, Troubles des conduites alimentaires. Manuel diagnostique et Statistique des troubles mentaux. Masson, Paris, 1996, p 634-647 et 851-852.
HERMAN CP, POLIVY J. Anxiety, Restraint and Eating Behavior. J. of Abnormal Psychol. 1975, vol 84 N°6, 666-672
LE BARZIC M. Le syndrome de restriction cognitive: de la norme au désordre du comportement alimentaire. Diabetes Metab 2001 Sep; 27, 512-6
POLIVY J., HERMAN C.P. Dieting and Its Relation to Eating Disorders. In “Eating Disorders and Obesity”. Brownell K. D. and Fairburn C. G. Editors. Guilford Press, NY, 1995, p 83-86
POLIVY J. Psychological consequences of food restriction. J. of American Diet. Ass. 1996, 96, 6, 589-592
WESTENHOEFER J, STUNKARD AJ, PUDEL V. Validation of the flexible and rigid control dimensions of dietary restraint. Int J Eat Disord 1999 Jul 26:53-64
ZERMATI J.-P., APFELDORFER G. Clinical Description of Cognitive Restraint and its Practical Consequences. In Trends in Obesity Research, Nova Biomedical Books, Peter R. Ling (Editor), 2004. ISBN: 1-59454-142-6.

Obésité: le poids du culturel. Pr Catherine GRAINDORGE, psychiatre, Gentilly

La nourriture pose aujourd'hui un problème particulier chez l'enfant. Elle prend souvent la place des relations émotionnelles entre parents/enfant, notamment quand les parents sont eux-mêmes en difficulté. De ce fait, un certain nombre d'enfants et d'adolescents se retrouvent isolés sur un plan psychologique et ont recours à la nourriture comme un objet comblant, ce qui les amène peu à peu à entrer, parfois, en dehors de la boulimie même, dans des processus de prise de poids.
L'auteur, autour d'une situation clinique et de propos théorico-cliniques, développera cet aspect, à la fois social, culturel et psychopathologique.

Les TCA sont-ils un trouble ethnique? Pr René COLLIGNON, ethnologue

Pas de résumé. Il fallait être présent…

L'anxiété du mangeur moderne. Mme Michelle LE BARZIC, psychologue

Mammifère omnivore, le mangeur humain se distingue des autres animaux parce qu’il produit lui-même sa nourriture. Il la cultive, la transforme et la commercialise, avec des méthodes de plus en plus sophistiquées. Tel l’apprenti sorcier, il lui arrive d’être menacé par les puissances qu’il a mobilisées. C’est ainsi que la vie, la santé et la liberté des privilégiés de la mondialisation agroalimentaire sont menacées par la pléthore alimentaire qui les a libérés de la faim !

1/ Au commencement était le manque
La subsistance alimentaire est la préoccupation originelle des humains. Subsister c’est « continuer d’être ». Manger c’est donc pouvoir continuer d’être pour l’individu et son espèce. C’est pourquoi pendant des millénaires, les humains ont déployé leur intelligence et leur ingéniosité pour multiplier les sources de subsistances et les partager équitablement entre les membres de leur groupe. C’est en devenant chasseur pour suppléer à la raréfaction des ressources végétales que « l’australopithèque serait devenu humain » , développant la communication et la coopération entre les membres du groupe, et leur distribuant des places symboliquement hiérarchisées lors des partages alimentaires nécessaires à la survie du groupe. C’est ainsi que, « dès le néolithique, l’alimentation ne se limite pas à sa fonction nutritive [mais] devient progressivement un facteur essentiel de l’organisation des groupes ». Pour être « bonne à manger », la nourriture doit aussi être « bonne à penser » pour l’harmonie des relations entre les membres du groupe et le rapport qu’il entretient avec l’univers .
Si la peur de manquer, « l’angoisse lancinante qui torture tout être affamé dès son réveil » tenaille encore plus de 2 milliards d’êtres humains, une proportion croissante de la population du globe peut manger plus qu’à sa faim. Un privilège qui n’est pas sans danger.

2/Le diable dans l’assiette
Scorbut, dysenterie, typhus, choléra, anémie, rachitisme, pellagre, etc., conséquences de la pénurie alimentaire, ont été endigués par les progrès de la modernité. En contrepartie, les nouveaux fléaux alimentaires : veau et poulet « aux hormones », pesticides, vache folle, grippe aviaire, OGN, ont investi le cabas de la ménagère et l’imaginaire inquiet du mangeur, toujours sur le qui-vive à propos de ce que ce qu’il « incorpore » .
Les « maladies de la pléthore » se sont multipliées. Obésité, cholestérol, diabète, hypertension artérielle, affectent de plus en plus tôt un nombre croissant de mangeurs de plus en plus sédentaires et incapables de réduire leur appétit dans un environnement alimentaire surabondant et omniprésent, où il est impossible d’échapper à la tentation alimentaire. Le grignotage ininterrompu, l’hyperphagie, la boulimie, le Binge Eating Disorder, tous ces troubles du comportement alimentaire qui ont transformé le péché de gourmandise en « comportements pathologiques » scientifiquement répertoriés, empoisonnent la relation du mangeur à sa nourriture. Comment, dans un tel contexte, la nourriture peut-elle continuer d’être « bonne à penser » ?
La désignation de boucs émissaires est la solution universelle des sociétés humaines en période de crise . Le sucre, le gras, les légumineuses, ont été, tour à tour, dénoncés et proscrits puis réhabilités à la faveur de révélations scientifiques, avant d’être à nouveau pourchassés. Les croisades se succèdent à grand renfort de théâtralité médiatique où l’irrationalité moralisatrice l’emporte sur l’objectivité informée consciente de l’ampleur son ignorance. Il s’ensuit une « planétaire cacophonie alimentaire » face à laquelle « le mangeur désorienté, à la recherche de critères de choix, trouve surtout à nourrir son incertitude », laquelle renforce son inquiétude. Il en perd le plaisir de manger.

3/ La médicalisation pathogène
La médicalisation généralisée du poids et de l’alimentation s’est développée dans les années soixante lorsque les statistiques des compagnies d’assurance américaines ont fait apparaître une relation positive entre le surpoids les risques somatiques . La médecine s’est alors substituée aux religions (en perte de vitesse) pour délimiter les frontières entre le « bien » et le « mal » manger. « Anxieuses de bien faire, les mères se sont soumises à l’autorité de ces experts auto proclamés […] Docilement, elles ont troqué un faisceau de connaissance intuitives […] contre un faisceau de certitudes a priori qui se prenait pour des vérités ».
En appliquant à leurs enfants les restrictions alimentaires, prescrites par leurs pédiatres au nom de la prévention précoce de l’obésité, elles ont contribué à aggraver la « dérégulation alimentaire » consécutive à la restriction cognitive , elle-même inductrice de pathologie du comportement alimentaire promoteur de l’obésité chez l’enfant . Chez l’adulte, la pratique généralisée des régimes induit l’inflation des kilos qu’elle cherche à éradiquer .
Les prescriptions nutritionnelles ne sont pas sans effets paradoxaux. Après l’alimentation hyperprotidique prônée par les pédiatres pour les nourrissons , les consignes diététiques contre le cholestérol pourraient avoir des effets obésitogènes précoces en bouleversant le rapport des omega 6 et des omegas 3 dans le lait maternel. C’est ainsi que l’on a récemment mis en évidence, aux USA, une relation directe entre l’IMC des nourrissons et le taux d’Omega 6 dans la composition du lait maternel des mères. Cette relation ne s’observe pas encore en Europe, mais elle pourrait bien être annoncée par les tendances révélée par l’étude .

Conclusion
Tel l’imbécile qui croit trouver la vérité que le sage cherche encore, la nutrition médicale du XXème siècle a prescrit des « solutions » simplistes à des problèmes dont elle méconnaissait la complexité. Angoissé par la menace de l’obésité et des maladies métaboliques que l’on brandissait devant ses yeux, le mangeur occidental s’en est aveuglément remis à ses nouveaux « maîtres à manger » . En dépit de tous ses efforts, il est devenu plus gros, plus malade et plus mal dans sa peau. Sans jamais remettre en cause les principes qu’il a tenté de suivre, il s’impute à lui-même l’échec de ses tentatives. Il est devenu plus gros et plus malade, et la piètre opinion qu’il a de lui-même entame sa confiance en lui dans tous les domaines de son existence. Inéluctable, la logique de l’échec découle de cet engrenage infernal, justifiant a posteriori tous les préjugés qui font le lit de la stigmatisation des obèses.
Depuis la deuxième moitié du XXème siècle, les luttes contre l’obésité n’ont-elles pas été menées au détriment de ceux qui auraient du en bénéficier : les obèses eux-mêmes ? La Nutrition médicale est aujourd’hui informée des erreurs que ses meilleures intentions lui ont fait commettre. Il lui appartient donc de « réparer le mal qu’elle a fait à son insu. À défaut de quoi elle deviendrait coupable de les pérenniser, cette fois en connaissance de cause » .

Michelle LE BARZIC, Psychologue clinicienne

Conséquences de la restriction des parents sur le comportement alimentaire et le poids des enfants. Dr Dominique-Adèle CASSUTO, nutritionniste, Paris

Un enfant est issu d’une famille, elle-même inscrite dans un environnement géographique, social, culturel voire religieux qui comporte ses propres modèles. La famille joue un rôle fondamental dans l’élaboration des comportements alimentaires précoces des individus, essentiellement à partir du modèle quotidien de consommation qu’elle offre à ses membres et notamment aux enfants. Cette influence, dont le « mangeur » n’a pas forcément pleinement conscience, va perdurer tout au long de la vie, de façon plus ou moins marquée, même si de nombreux facteurs extérieurs pourront la modifier.

L’éducation alimentaire est nécessaire et commence dès le sevrage, dès que l’enfant participe aux repas familiaux. Le comportement alimentaire s’acquiert au travers des conditionnements et des apprentissages ceci pour que l’enfant s’intègre dans la société à laquelle il appartient. Les parents doivent rester le cadre référent et rassurant auquel il incombe de proposer à l’enfant des choix alimentaires équilibrés qui respectent ses goûts et ses compétences.
Habituellement, l’enfant est capable de contrôler sa consommation alimentaire en fonction de la densité énergétique du bol alimentaire et de ses besoins ; c’est un «bon régulateur » capable d’adapter ses choix alimentaires à ses besoins. Certaines situations, comme par exemple la déstructuration des rythmes alimentaire, les grignotages, peuvent perturber ces signaux de faim et de satiété. L’influence de la famille paraît considérable dans le processus de choix alimentaires. Il existe notamment une agrégation familiale pour les différentes saveurs, un mimétisme pour la rapidité à manger et des comportements à table .etc...La sélection des aliments dans la petite enfance peut être aussi fortement influencée par l’attitude des parents qui instaure une véritable hiérarchie alimentaire. Par exemple il est classique de constater dans les familles que le système de punitions et de récompenses valorise paradoxalement des aliments « interdits » qui deviennent de plus en plus désirables.

Devant la montée de l’épidémie d’obésité, maladie pouvant être handicapante pour les individus aussi bien psychologiquement que somatiquement, certains parents s’angoissent (parfois à tord) à l’idée que leur enfant, soient ou deviennent trop gros. Il est fréquent de voir chez ces parents une confusion entre la prévention de l’obésité et la peur d’être gros ( !) Cette peur, largement majorée par la valorisation de la Minceur , est très fréquemment retrouvée en pratique clinique quotidienne chez des parents ayant des antécédents de surpoids personnels ou familiaux. Cette attitude « tournée » vers le poids (et non vers la santé, la forme,….) va influencer fortement le comportement alimentaire des enfants et peut être leur poids à l’age adulte. Dans les cas où les parents investissement fortement les préoccupations concernant le poids (parce qu’ils sont eux-mêmes en surcharge pondérale) et qu’ils perçoivent leur enfant comme ayant un risque d’être en surcharge pondérale, ils contrôlent et régulent plus que les autres parents les prises alimentaires de l’enfant dans le but de diminuer sa tendance à devenir obèse. Néanmoins, les tentatives de contrôle des parents limitent les occasions pour l’enfant de développer son propre contrôle et encouragent ainsi une surcharge pondérale qu’ils essaient pourtant d’éviter.

Des études (essentiellement l’équipe américaine de L. Birch) ont montrées qu’un contrôle parental trop soutenu augmente la préférence des enfants pour les aliments à forte densité calorique, limite leur variété alimentaire, et génère (dès l’age de 5-7 ans) une mauvaise adaptation de la taille des portions d’une alimentation hautement palatable. Une restriction importante désorganise leur capacité naturelle à se réguler et génère une prise alimentaire non adaptée aux signaux de faim et de rassasiement (manger sans faim, manger plus vite, etc..). La restriction parentale ciblée sur certains produits pourrait agir en augmentant les préférences alimentaires comme par exemple sur des « sucreries » ou sur des concentrations plus importante en sucres d’une orangeade. Sur des enfants de 9 ans Roemmich a montré que des enfants restreints par rapport à des enfants non restreints pouvaient avoir une majoration de cette dysrégulation en situation de stress, avec une augmentation de l’énergie ingérée et des plis cutanés.

L’équipe de Birch a observé le comportement des mères restreintes et préoccupées par leur poids et celui de leur fille. Leur attitude vis à vis de la nourriture influence le comportement alimentaire et le poids de leurs filles (dès l ‘age de 5ans) et réciproquement, le niveau de corpulence des filles influence l’attitude des mères. Une mère qui a du mal à contrôler son propre poids, et qui perçoit sa fille comme étant à risque de surpoids, risque de recourir à une plus grande restriction pour son enfant. Ainsi le flux se fait dans les deux sens : si les mères sont hyper-contrôlées, elles génèrent des difficultés dans le « self- control » de leurs filles qui auront du mal à ajuster leurs apports et qui auront tendance à augmenter les prises alimentaires sous forme de snacks. Ce type de comportement peut être délétère voir même contre productif pour le développement pondéral et psychiques de ces filles. La restriction pouvant aboutir paradoxalement à augmenter le risque de suralimentation.

Les enfants (surtout les filles dès l’âge de 5ans) intègrent de plus en plus tôt le diktats de l’idéal minceur et sont concernés par leur poids avec tout ce que ça comporte en terme de non satisfaction corporelle et de dévalorisation de l’estime de soi. Dans une étude sur des fillettes de 5 ans plus les fillettes sont rondes plus elles sont préoccupées par leur poids et ont toutes peur de grossir. Leur estime de soi est directement corrélé à leur statut pondéral et plus elles sont rondes moins elles s’aiment et surtout moins elles ont confiance en leur capacité intellectuelles. Les préoccupations de leur mère sur le poids et la restriction de ces dernières construit à une opinion de ces filles plus péjoratives sur leurs propres capacités physiques et intellectuelles.
Ces résultats doivent être pris en compte par les professionnels de santé (pédiatres, médecins scolaires, etc..) qui sont amenés à donner des conseils nutritionnels car en pratique quotidienne, on constate une augmentation inquiétante des troubles du comportement alimentaire avec une réelle dysmorphophobie chez des filles pré-pubères de plus en plus jeunes.

Une éducation alimentaire exerçant une pression trop importante sur les enfants peut avoir de effets contre productifs, surtout si le reste de la famille ne suit pas ses recommandations.

Actuellement l’accent est mis dans la littérature sur la corrélation entre le style éducatif parental général et l’adhésion des enfants à des comportements alimentaires « sains ». On peut définir par des questionnaires (où la préoccupation pondérale n’est pas présente ) le style alimentaire parental qui regroupe un ensemble d’attitudes et de comportements concernant l’alimentation, définissant quels aliments seront consommés aux repas, la manière qu’auront les parents de contrôler le temps des repas, la quantité d’aliments consommés et le contexte social et émotionnel dans lequel ils seront pris. Il a été démontré qu’un style alimentaire de type « démocratique » est plus souvent associé à une consommation de fruits , de légumes et de produits laitiers et une faible consommation de produits de grignotages, alors qu’un style alimentaire « autoritaire » était associé a une moindre prise de fruits et de légumes . En d’autres termes les parents de style éducatif général et alimentaire démocratique vont promouvoir plus de patterns alimentaires sains auprès de leur enfant que les parents de style autoritaire, permissif ou désengagé.

En conclusion, parler de nutrition aux enfants est possible, si le message des adultes, adapté selon l’age des enfants est ciblé sur la promotion de la santé et de la forme et non sur « le poids ». L’enfant doit être mis en situation de bien se nourrir, et si il a un bon contact avec l’alimentation on pourra avec le temps lui distiller des informations. L’idéal est d’amener l’enfant à comprendre avec des messages cohérents qu’il existe des repères et qu’ils sont favorables à ceux qui les appliquent.

<