GROS, Groupe de Réflexion sur l'Obésité et le Surpoids
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Les rencontres du GROS

Abstracts des anciennes Rencontres du GROS :

1ères Rencontres (2002)
2èmes Rencontres (2004)
3èmes Rencontres (2005)
4èmes Rencontres (2006)
5èmes Rencontres (2007)
6èmes Rencontres (2008)


COLLOQUE GOÛT ET PLAISIR :
UNE NOUVELLE APPROCHE DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE

En avant-première de notre congrès 2008, le jeudi 6 novembre 2006, nous avons organisé un colloque, principalement destinés aux acteurs influençant les conduites alimentaires : pouvoirs publics, industriels de l’agro-alimentaire,associations d’usagers et de consommateurs.

Sont intervenus dans ce colloque, afin d’exposer les avancées dans la compréhension des problèmes de poids et de comportement alimentaire, dans la prise en charge et la prévention du surpoids et de l’obésité :

Table ronde 1. La place du goût et du plaisir dans le contrôle physiologique.
du comportement alimentaire.
Marc Fantino, physiologiste, Dijon
André Holley, neurophysiologiste, Lyon
Jean-Philippe Zermati, médecin nutritionniste, Paris
Natalie Rigal, psychologue, Paris

Table ronde 2. La place du goût et du plaisir dans le contrôle psycho-sociologique du comportement alimentaire.
Claude Fischler, sociologue, Paris
Gérard Apfeldorfer, psychiatre, Paris
Michelle Le Barzic, psychologue, Paris
Jean-Michel Lecerf, Médecin nutritionniste, Lille

Nous sommes heureux de vous donner la possibilité d’écouter ce colloque, comme si vous y étiez :

http://www.gros.org/gros/colloque06rencontres/

 

Les abstracts des 6èmes Rencontres du GROS

Jeudi 6 novembre 2008 - ATELIERS - MINI CONFERENCES :

1/ K. Kureta-Vanoli et U. Menneteau : La restriction cognitive et les sensations alimentaires. Comment aider le patient à avancer ? >> voir

2/ C. Perrot : Le comté - Découverte de sa diversité à travers la dégustation. >> voir

3/ D. Amar-Sotto et Sylvie Benkemoun : Évolutions des idées et des pratiques des membres du GROS, 10 ans après. (conférence) >> voir

4/ P. Dalarun et S. Gold-Djemba, chorégraphe. Du jogging à la danse - Evolution des pratiques corporelles préconisées dans le domaine du surpoids et de l'obésité. >> voir

5/ S. Hahusseau: Propositions thérapeutiques émotionnelles pour le Binge Eating Disorder. >> voir

6/ C. Shields: les calories, le corps et le contrôle de soi: analyse du discours nutritionnel aux Etats-Unis. >> voir

7/ V. Provencher: Evaluation du programme “Choisir de Maigrir ?” : une alternative de choix pour les femmes présentant un surpoids. >> voir

8/ M. Wattiez et M. Dumont : Intervenir auprès de groupes : sens de manger et plaisirs des sens >> voir

9/ L. Mongeau. Intervenir sans nuire : le programme « Choisir de maigrir ? ». >> voir

Vendredi 7 novembre 2008 :

PROGRÈS DANS LA COMPRÉHENSION :

Historique et perspectives, Bernard WAYSFELD, Paris >> voir

Panorama des systèmes de régulation en oeuvre dans les conduites alimentaires, Frédéric DADOUN, Marseille >>Abstract non communiqué

Régulation des émotions, Pierre PHILIPPOT, Louvain (Belgique) >> voir

Proposition pour une nouvelle th éorie de l'obésité, Jean-Philippe ZERMATI, Paris >> voir

PROGRÈS DANS LA PRISE EN CHARGE :

Le défi de l’acceptation de soi dans une culture narcissique, Danielle BOURQUE, Québec (Canada) >> voir

Abord corporel : un espace de réconciliation, Edouard RODRIGUEZ, Laval >> voir

Traitement de la restriction cognitive : est-ce si simple ? Gérard APFELDORFER, Paris >> voir

Dieting in the presence of food abundance: The effects of food cues on eating and weight, Janet POLIVY, Toronto (Canada) >> voir

Samedi 8 novembre 2008 :

PROGRÈS DANS LA PRÉVENTION :

Maigrir fait grossir : arguments pour un message de santé publique, Magali VOLERY, Conseillère scientifique au département de l’économie et de la santé, Genève (Suisse) >> voir

Les apports de la sociologie pour la prévention de l’obésité, Claude FISCHLER, Paris >>Abstract non communiqué

Investir pour l’avenir : un plan d’action gouvernemental pour prévenir les problèmes reliés au poids au Québec, Lyne MONGEAU, Montréal (Canada) >> voir

Obésité et déséquilibre entre Oméga 3 et 6, Gérard AILHAUD, Nice >> voir

Obésité et consommation alimentaire : quelles relations ? Pascale BRIAND, Paris >>Abstract non communiqué

Propositions du GROS pour la prévention, Francine DURET GOSSARD, Paris >> voir

PROGRÈS DANS LA PRISE EN CHARGE :

Principes et intérêts du travail sur le goût, Ulla MENNETEAU, Riom >> voir

Cas cliniques autour du goût, Katherine KURETA-VANOLI, Clamart >> voir

Présentation du questionnaire du GROS pour l’évaluation de la restriction cognitive, Anne-Marie DALIX, Paris >> voir

Émotions et surpoids : prise en charge pratique, Laurence COLLET-ROTH, Lyon >> voir

Les croyances sur soi, les croyances sur les autres : un travail original de thérapie cognitive pour sujets obèses, Christine MIRABEL-SARRON, Paris >> voir

 

Jeudi 6 novembre 2008

La restriction cognitive et les sensations alimentaires. Comment aider le patient à avancer ? Katherine KURETA-VANOLI et Ulla MENNETEAU

La restriction cognitive peut se définir comme une intention de contrôler  ses apports énergétiques dans le but de maigrir ou de ne pas grossir. Classiquement, cette attitude est considérée comme un moyen pour augmenter ses chances de devenir ou de rester mince. Nos patients arrivent généralement, avec cette optique et s’attendent à nous voir confirmer que c’est la meilleure façon de manger. Or, depuis une trentaine d’années, de nombreuses études attestent et confirment ce que nous observons avec nos patients : plus on tente de contrôler son alimentation par des indications externes et plus on a tendance, à la longue, à prendre du poids.

Nos régulations homéostatiques impliquées dans l’acte alimentaire, qui régulent normalement nos apports alimentaires de la façon la plus adaptée possible,  nous permettent, sur des périodes limitées, de substituer des décisions externes à nos incitations internes à consommer ceci ou cela à tel ou tel moment. Or, contrairement aux croyances largement répandues dans le corps médical et dans le grand public, ça ne dure qu’un temps. Comme pour la respiration, la nature nous laisse une certaine latitude pour agir autrement que ce que notre corps aurait fait spontanément, mais pas à l’infini.

Or, lorsqu’on est en restriction cognitive, on souhaite ne jamais lâcher le contrôle externe des prises alimentaires. Après une période plus ou moins longue de contrôle mental, arrive la deuxième phase où les régulations homéostatiques deviennent plus difficiles à contrer. Une lutte s’installe alors entre les besoins de l’organisme en matière de nutriments, d’énergie et de réconfort d’un côté et de l’autre un le désir d’ignorer ces indications pour maîtriser le poids du  corps. A ce moment, la personne en RC se sent généralement honteuse, impuissante, coupable et angoissée de ne pas ou ne plus arriver à suivre les règles qu’elle voudrait s’imposer pour atteindre cette minceur si désirable. Ces émotions et l’éloignement des sensations alimentaires réprimées pour « la bonne cause » du régime, font que ces patients mangent souvent bien au-delà de leurs besoins énergétiques. De plus, la consommation d’aliments considérés comme à éviter, génère des émotions inconfortables supplémentaires et renforce le besoin de manger pour chercher un réconfort, devenu impossible à trouver dans des aliments supposés faire grossir. C’est généralement dans cette phase que les patients viennent consulter.

Un grand nombre de nos patients a perdu  soit la perception de leurs sensations alimentaires, soit la capacité à les respecter dans leurs efforts pour maigrir.  Ils ont généralement beaucoup de croyances aussi quant aux aliments qu’il conviendrait de consommer pour maigrir et ceux qui feraient systématiquement grossir. Ils ont très peur à l’idée de consommer ces aliments,  incapables généralement de s’arrêter quand ils commencent à en manger. Ce sont également des personnes qui sont dans une estime de soi très diminuée, persuadées de manquer de cette merveilleuse «volonté » que tous les autres auraient. Pour ces personnes, vivre sans être mince n’est pas envisageable, la minceur étant pour elles la valeur absolue.

Ils viennent le plus souvent nous demander de leur donner la volonté de se restreindre, persuadés que c’est la seule façon de procéder Il s’agit pour nous les amener à comprendre que notre travail consistera au contraire à modifier petit à petit ce qu’ils ont parfois tenu pour vrai pendant des dizaines d’années, ce que leur entourage privé, professionnel et médical considère également comme indiscutable. Il va sans dire que l’on ne peut pas tout changer dès la première consultation. Notre prise en charge surprend et déconcerte souvent mais soulage aussi. Notre discours fait écho dans le vécu de ces patients qui disent souvent se sentir « enfin compris ». Cela ne  signifie pas forcément  qu’ils ont  conscience de l’importance  du travail qu’ils devront accomplir mais qu’ils nous laissent la possibilité de les accompagner  dans ce sens.

Au cours de nos études initiales, nous avons appris à mettre les patients en restriction cognitive. Le régime était au centre de nos prises en charge. En tant que de praticiennes du GROS, il nous a fallu apprendre et créer des outils pour aller dans un sens différent, à l’opposé de la restriction et du conseil externe. Cet atelier sera l’occasion de vous présenter les outils que nous utilisons pour aider nos patients à sortir de la restriction cognitive et à retrouver la richesse et la précision des indications de leur corps.

D’une façon interactive avec le groupe, nous expliquerons comment en pratique, identifier et relativiser les croyances alimentaires conscientes et moins conscientes et comment aider le patient à devenir capable d’écouter  ses sensations alimentaires et de manger selon leurs signaux. Le traitement de  la RC inclut également un travail sur la prise en compte de la pression omniprésente à mincir.  En effet, il est nécessaire d’accepter et respecter son corps tel qu’il est au moment présent pour pouvoir le nourrir  selon ses indications. Ceci  pour  pouvoir atteindre son set-point et être prêt à accepter qu’il soit  différent des canons de la mode.

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Le Comté – Découverte de sa diversité à travers la dégustation. Claire Perrot

Il semble intéressant, lors d’un tel congrès, d’appuyer les réflexions du GROS d’une approche sensorielle afin de toucher tout l’enseignement et l’enrichissement que la dégustation peut nous apporter. Le Comté en est un exemple extrêmement riche avec un parcours sur l’interrogation de la diversité du goût.
Le Comté est un fromage d’Appellation d’Origine Contrôlée, et c’est d’ailleurs en 2008 que nous fêtons le cinquantenaire de l’obtention de ce précieux sésame, l’AOC. Mais les racines jurassiennes du Comté sont plus profondes et les premières traces écrites attestant de l’existence des fructeries fabriquant l’ancêtre de notre fromage, le vachelin, datent du 13ème siècle.
Huit siècles plus tard les fruitières et le Comté qu’elles élaborent chaque jour embellissent toujours notre paysage franc-comtois. Le succès actuel du Comté, son rayonnement national et international, sont des phénomènes récents. Son goût en est certainement la clef, et c’est de lui que nous parlerons désormais, non sans avoir rappelé néanmoins les raisons profondes de sa diversité et de sa richesse aromatiques, qui s’appellent agriculture extensive, au plus près du terroir, transformation artisanale, cahier des charges exigeant, biodiversité maîtrisée, longue période de maturation en cave. Vous vous doutez qu’à contrario toute industrialisation du produit serait synonyme de banalisation et de perte de diversité aromatique.
Si les producteurs de lait, fromagers, et affineurs ont su au travers des siècles et surtout au cours du 20ème siècle, garder des pratiques permettant au terroir d’imprimer son empreinte au produit et lui conférer ainsi une telle personnalité aromatique, par contre ils ne furent pas conscients de sa richesse culturelle et gustative et ne surent pas toujours en parler.
Jusqu’à la fin des années 80, la filière régionale n’utilisait qu’un vocabulaire très frustre pour vendre son Comté : doux, fruité, salé étaient les 3 qualificatifs les plus discriminants, et lorsque nos professionnels étaient poussés à le décrire plus précisément, alors le Comté était le meilleur fromage qu’il soit. Cette vérité était valable bien entendu, implicite, mais seulement pour les franc-comtois. Or à l’époque le Comté était confronté à la nécessité de se développer en dehors des frontières régionales, et ce vocabulaire frustre était un handicap. Et deuxième handicap, les études de marché réalisées à l’époque indiquaient que l’avenir ne serait qu’aux fromages de terroir mais constants en goût. Or avec sa variabilité extrême apportée par ses différents terroirs, ses fruitières, ses affinages, le Comté était et reste encore aux antipodes de la constance.
C’est alors que nous eûmes la chance de rencontrer Jacques Puisais, Président à l’époque de l’Institut du Goût, qui nous fit profiter de son expérience notamment acquise dans le domaine viticole. Comme indiqué dans le titre de notre intervention, il jeta avec son jury de dégustation Tourangeaux les fondations d’une roue des arômes du Comté, basée sur la multiplication d’une série d’échantillons que nous avions cueillis dans de nombreuses fromageries réparties sur tout le terroir de l’AOC. Puis c’est toujours sous impulsion de Jacques Puisais que nous avons créé le jury de dégustation, nommé jury terroir parce que regroupant toute une série d’amoureux ou amoureuses du produit, qu’ils ou elles fussent producteurs, fromagers, affineurs, ou consommateurs avertis, restaurateurs, professeurs de lycée hôtelier, viticulteurs, journalistes etc . Ce jury travaille depuis 17 ans, se réunissant une fois par mois et dégustant 5 à 6 échantillons, d’abord dans le recueillement d’une dégustation personnelle puis dans un échange toujours passionnant et formateur pour chacun.
Ce jury terroir, aura dégusté à ce jour plus de 1000 Comtés, consolidant ainsi une roue des arômes riche de plus de 80 descripteurs organisés en 6 familles aromatiques. Avant de rentrer dans la phase hédonique de notre exposé, je dirai seulement quelques mots sur le sésame qu’a représenté cet outil.
Il a d’abord été un facteur d’intelligence interne et de compréhension du produit : grâce à un vocabulaire détaillé, nous avons pu, à travers les arômes de notre produit :
- Identifier reconnaître l’effet des saisons sur la personnalité aromatique du Comté
- Prouver l’effet du terroir, chaque fromagerie se caractérisant par un profil aromatique original, lui-même lié aux conditions de fabrication et d’affinage, mais aussi aux conditions naturelles, sol, sous sol, climat, altitude, épaisseur du sol, profil botanique des prairies etc..Et nous avons continué à plagier les viticulteurs en qualifiant ces formages de « crus de fruitières »
- Et plus généralement mesurer l’effet de toute variation des conditions de production, tel celle d’un régime alimentaire, sur le profil aromatique du produit.
L’on mesure le potentiel de progrès qu’a représenté l’émergence d’un langage du Comté, bénéfice auquel il faut rajouter toujours sur le plan interne la fierté des opérateurs à conférer par leurs pratiques une certaine identité aux Comtés qu’ils produisent.
Mais évidemment l’autre source de formidable progrès fut dans le dialogue ouvert avec le consommateur. Désormais, la filière Comté peut non seulement rendre compte de sa variabilité organoleptique, mais la revendiquer comme élément d’authenticité. Elle peut nommer ces différents goûts, parfois les relier à tel ou tel terroir ou à tel ou tel facteur de production, mais sans toutefois chercher à tout expliquer, tant le terroir et la longue maturation en cave imposent leur diversité et leur mystère.
C’est ainsi que les mots pour dire le goût du Comté ont transformé en seulement quelques années un handicap en un atout formidable.

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Évolution des idées et des pratiques des membres du GROS, 10 ans après... Dominique Amar-Sotto, Sylvie Benkemoun

Depuis 10 ans, les idées de notre Association ont fait leur chemin : de nombreux praticiens de la nutrition se sont formés ; d’autres, non moins nombreux, ont pris connaissance de nos positions sur notre site et dans les nombreuses publications (articles, ouvrages publiés par nos membres) qui en font état.
Régulièrement, nous croisons ces derniers qui évoquent le changement dans leurs pratiques. Quel changement ?
D’aucun évoque ne plus inciter à la restriction cognitive, mais ne font-ils pas que l’assouplir sans la lever ?
Il subsiste des difficultés inhérentes aux demandes « pressantes » des patients de cadre, de directives auxquelles il faut apprendre à résister. Comment y sommes-nous parvenus, après une décennie de ces « confrontations » ?
Que fait la diététicienne des règles du « bien manger » ?
Entre les demandes, paradoxales, de « non régime » et aussi de consignes nutritionnelles de la part de ces patients, nous souhaitons montrer, au travers de la présentation de nos entretiens, ce qu’est devenue la consultation en 10 ans de travail sur notre approche de la nutrition, nos certitudes, et notre remise en question…. 

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Le corps en mouvement. Evolution des pratiques corporelles préconisées dans le domaine du surpoids et de l'obésité. Pierre Dalarun, Psychomotricien, Stanne Gold Djemba, Chorégraphe

Du début des années 1980 à aujourd’hui nous avons assisté à un bouleversement inédit dans les pratiques physiques et sportives.
Alors que le sport était essentiellement un divertissement socialisant, il est devenu l’un des principaux vecteurs du renforcement et du maintien de l’état de santé de tout un chacun.
Promu par le corps médical, l’exercice physique est donc devenu l’allié indispensable de la prévention d’un certain nombre d’affections courantes : ostéoporose, risques coronariens, métaboliques, etc.
Sans oublier bien sûr la prévention du vieillissement prématuré et surtout, pour le sujet qui nous intéresse : le surpoids et l’obésité.
Fondés sur une logique thermodynamique, les premiers conseils allèrent vers une augmentation substantielle des dépenses d’énergie.
Et c’est ainsi que le jogging est né en même temps que l’aérobic, avec un objectif commun : oxyder les graisses indésirables.
Face aux difficultés physiques qu’une personne obèse rencontre en se mettant à courir, les conseils se sont orientés progressivement vers une augmentation globale de l’activité physique dans la vie quotidienne.
En bref le conseil a évolué de la course vers la marche, du jogging au walking (soyons modernes !).
Mais depuis une dizaine d’années (et les travaux du GROS y ont certainement contribués), la logique thermodynamique n’est plus la seule.
Elle est complétée et nuancée par une logique psychomotrice qui confère une importance première à la sensorialité et à l’affectivité des personnes.
La dépense calorique n’est alors plus le seul objectif.
Le plaisir de bouger prime et l’exercice physique devient un moyen d’habiter son corps, de faire alliance avec lui et non plus de lui faire la guerre.
Les pratiques conseillées se sont alors orientées vers les gym douces, le yoga, le taï-chi-chuan et aussi la danse.
Alors dansons maintenant !

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Propositions thérapeutiques émotionnelles pour le binge eating disorder. Dr Stéphanie Hahusseau, Toulouse

Beaucoup des personnes souffrant de Binge Eating Disorder (BED) rapportent que la colère, la tristesse, l’ennui, l’anxiété, et d’autres émotions négatives peuvent déclencher un épisode d’hyperphagie. Les recommandations thérapeutiques pour ce trouble sont généralement la thérapie cognitive et comportementale, la thérapie interpersonnelle, des thérapies de groupe.  Dans ces recommandations, peu d’alternatives aux crises alimentaires sont proposées pour faire face aux émotions négatives. Si la crise alimentaire soulage les émotions négatives à court terme en apaisant transitoirement les sensations physiques qui y sont associées, elle les décuple à moyen terme puisqu’elle génère des émotions secondaires. En effet, après une crise d’hyperphagie, ce sont généralement le dégoût, la tristesse, ou le sentiment de culpabilité qui envahissent les patients. Cette intolérance aux émotions telle que Barlow la présente, doit être évaluée et traitée de manière à diminuer les évitements émotionnels à type de crises alimentaires.  

Malheureusement, les BED ne souffrent pas seulement d’intolérance aux émotions mais aussi d’une difficulté à sentir. En effet, ce qu’ils rapportent, c’est le fait de manger jusqu’à se sentir inconfortablement plein avec le sentiment d’être incapable de contrôler l’absorption alimentaire que ce soit en terme de qualité ou de quantité, tout ceci, en dehors de la sensation de faim. Ces limitations proprioceptives génèrent une impossibilité à tenir compte des sensations élémentaires. On les retrouve également dans le trouble dissociatif. Or, le trouble dissociatif, distribué sur un continuum, est fréquemment la conséquence d’une expérience émotionnelle ancienne, trop intense voire traumatique.
La boucle est bouclée puisque, si les traumatismes ne sont pas l’unique cause des troubles des conduites alimentaires, ils en émaillent très fréquemment l’histoire.

Ainsi, on peut concevoir le trouble de la manière suivante :
Sur un terrain génétiquement fragile, en présence d’un environnement émotionnellement invalidant, la survenue d’une expérience traumatique relativement précoce va entraver le processus de résorption émotionnelle.
Par la suite, la moindre expérience émotionnelle déclenchant l’arousal péri-traumatique sera vécue de manière intolérable et génèrera, de ce fait, un évitement de l’expérience de l’émotion via la crise alimentaire. Cette dernière crée des émotions secondaires qui amplifient l’expérience émotionnelle et on entre dans un cercle vicieux avec amplification de l’hyperphagie et détérioration psychique et thymique.

A partir de cette conceptualisation, on peut donc proposer un modèle thérapeutique « émotionne » comprenant :
- un recueil de données complet avec la synchronie ET la diachronie,
- un dépistage des troubles émotionnels (intolérance aux émotions, alexithymie et troubles dissociatifs)
- la détermination du souvenir traumatique cible à l’origine du ou des troubles émotionnelles
- une désensibilisation traumatique par exposition au souvenir en présence du thérapeute
- et enfin, un apprentissage du processus de métabolisation émotionnelle.
L’efficacité du traitement et la validité de l’hypothèse seront validées par la diminution ou non des crises hyperphagiques.

Pendant l’atelier, ce modèle et ces propositions thérapeutiques seront illustrés par des cas cliniques.

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Les calories, le corps et le contrôle de soi: Analyse du discours nutritionnel aux Etats-Unis. Christy Shields-Argelès (Paris)

Dans cet atelier, on nous explorons, par le prisme de l’anthropologie, les représentations du “bien manger” aux Etats-Unis, telles qu’elles se reflètent dans les réponses de 176 Américains à la question “qu’est-ce que le bien manger pour vous?”. 

Notre propos central sera que ces réponses reflètent la forte prédominance d’un discours nutritionnel.  Autrement dit, les personnes interviewées se servent principalement du langage, des catégories et des règles des sciences nutritionnelles.  Un savoir scientifique est à la base des représentations de l’aliment aussi bien que du corps.  Les pratiques diététiques, avec un souci particulier pour la restriction, sont censées mettre ce savoir en oeuvre.  Dans cette configuration, le plaisir et le goût sont absents, voire conçus comme contraires à la « bonne santé » qui reste l’objectif principal du mangeur.  On tentera dans l’heure qui nous est consacrée d’explorer le contenu, la dynamique et les possibles conséquences d’un tel discours. 

Pour terminer, on pourrait aussi ouvrir la session à des questions portant sur le discours nutritionnel dans un contexte plus global, vu que cette recherche fait partie d’une thèse en cours de rédaction sur le lien entre santé et alimentation en France et aux Etats-Unis, dont une large partie des données, comme celles-ci, ont été recueillies dans le cadre d’une étude internationale portant sur 5 pays européens et les Etats-Unis dirigée par Claude Fischler. 

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Évaluation du programme « Choisir de maigrir ? » : une alternative de choix pour les femmes présentant un surpoids. Véronique Provencher, Dt.P. Ph.D., Stagiaire postdoctorale, Université de Toronto, Canada

La prévalence croissante de l’obésité que nous connaissons actuellement est sans aucun doute d’un intérêt majeur en termes de santé publique, d’autant plus que les approches traditionnelles préconisées dans le traitement de l’obésité produisent des résultats éphémères chez une majorité de gens. Une surenchère quant à l’urgence de perdre du poids peut alors être observée, particulièrement auprès des femmes, se réalisant parfois au détriment de l’adoption de meilleures habitudes de vie. Afin de tendre vers un équilibre qui soutient la santé dans sa globalité, il apparaît important de prendre en considération les enjeux comportementaux et psychologiques associés à la problématique du poids chez la femme. De nouvelles approches méritent ainsi d’être explorées, d’où la pertinence de documenter les effets d’un nouveau paradigme en matière de gestion du poids qui aborde la question sous l’angle de la santé et du bien-être, et non de la perte de poids à tout prix.
À l’aide d’un devis de recherche clinique, nous avons évalué les effets d’une intervention s’inspirant du nouveau paradigme en matière de gestion du poids, nommée « Choisir de maigrir ? », sur les comportements alimentaires, les sensations reliées à l’appétit, le poids corporel et le profil psychologique et ce, auprès de 144 femmes (âge moyen de 42,4 ± 5,6 ans) présentant un surplus de poids (indice de masse corporelle entre 25 et 35 kg/m2) et une préoccupation à l’égard de leur poids. Les femmes ont été réparties aléatoirement dans l’un des trois groupes à l’étude: 1) intervention nouveau paradigme (NP), 2) intervention soutien social (SS) et 3) témoin (sans intervention) (N=48/groupe). Les interventions ont été conduites sur une période de 4 mois et les données ont été recueillies au début de l’étude (T=0 mois), à la fin de l’intervention (T=4 mois) ainsi que 6 mois (T=10 mois) et 12 mois (T=16 mois) après la fin de l’intervention. Les comportements alimentaires (restriction, désinhibition et susceptibilité à la faim) ont été évalués à l’aide du Three-Factor Eating Questionnaire. Les sensations reliées à l’appétit (désir de manger, faim, satiété et propension à la consommation de nourriture) ont été mesurées selon des échelles visuelles analogues avant et après un déjeuner standardisé. Quant au profil psychologique, les symptômes dépressifs, l’estime de soi, la qualité de vie reliée au poids, la satisfaction corporelle et la sévérité des comportements boulimiques ont tous été évalués à l’aide de questionnaires validés.
Les résultats ont démontré une diminution significative des comportements de désinhibition et de susceptibilité à la faim à court terme chez les femmes ayant participé à l’approche s’inspirant du nouveau paradigme (groupe NP), ces changements s’étant d’ailleurs maintenus à plus long terme. Ces améliorations du comportement alimentaire se sont ainsi démarquées des effets observés chez les femmes n’ayant pris part à aucune intervention (groupe témoin), alors qu’aucune différence n’a été observée avec les femmes ayant participé à l’intervention soutien social (groupe SS). Une diminution du désir de manger et de la sensation de faim a été notée à court terme chez les femmes du groupe NP, un changement significativement différent des effets observés dans les groupes SS et témoin. Cette diminution ne s’est toutefois pas maintenue un an après la fin de l’intervention. Une réduction significative du poids corporel, correspondant à environ 2% du poids initial, a été observée à court terme chez les femmes du groupe NP, cette perte de poids s’étant maintenue après un an. Toutefois, le changement de poids observé n’était pas significativement différent de celui noté dans les groupes SS et témoin. Alors que les variables psychologiques se sont toutes améliorées significativement chez les femmes du groupe NP, les mêmes changements ont également été observés dans les groupes SS et témoin. Une analyse graphique de ces changements a toutefois permis de constater une évolution différente des variables psychologiques selon les groupes. Même si toutes les femmes ont vu leur profil psychologique s’améliorer à court terme, celles du groupe NP ont poursuivi cette amélioration à plus long terme alors que les femmes des groupes SS et témoin ont plutôt connu une stabilisation et/ou une détérioration des changements psychologiques observés à court terme.
Les résultats qui se dégagent de cette étude clinique soutiennent l’hypothèse selon laquelle une approche s’inspirant du nouveau paradigme en matière de gestion de poids modifierait de façon favorable les comportements alimentaires des femmes à l’étude. Sachant que la présence de désinhibition et de susceptibilité à la faim est associée à un plus grand risque de regain de poids à long terme de même qu’à un profil psychologique altéré, les changements observés suggèrent donc que le programme « Choisir de maigrir ? » pourrait être une alternative de choix auprès de femmes présentant un surplus de poids et une préoccupation à l’égard de leur poids.

Sources de financement: Instituts de Recherche en Santé du Canada et Institut Danone.
Dr Provencher est actuellement boursière des Instituts de Recherche en Santé du Canada de même que de l’Association Canadienne du Diabète.

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Intervenir auprès de groupes : sens de manger et plaisirs des sens. M. Wattiez et M. Dumont.

C'est à partir du partage de nos expériences de formatrice et intervenante psychosociologue de l'alimentation (diététicienne de formation), et de diététiste-nutritionniste clinicienne que nous offrons cet atelier. Il est conçu comme un lieu de réflexion, d’expérimentation et d'échanges sur l'intervention de groupes autour du thème de la relation à la nourriture et ce, d'un point de vue symbolique et sensoriel.

Au Québec, comme partout dans le monde occidental et particulièrement en Amérique du Nord, nous sommes confrontés à la modernité alimentaire. On reçoit au quotidien une multitude d'informations médiatiques et publicitaires sur l’alimentation sans oublier les messages de prévention, les recommandations nutritionnelles et même les prescriptions médicales. De plus, la double épidémie obésité / obsession de la minceur crée un discours de contrôle et de restriction autour de la nourriture.
Ainsi, l'acte de manger est devenu, pour de nombreux consommateurs, une activité complexe dominée par la confusion, les contraintes et le doute. Ces derniers en viennent à vivre de l'anxiété, de la culpabilité et même une obsession face à ce geste pourtant si naturel. Il en résulte une perte des repères personnels notamment les signaux de faim et de satiété, conduisant aussi à une perte de plaisirs et de satisfactions.

C’est dans ce contexte que nous situons notre travail en utilisant une approche globale biopsychosociale, culturelle et sensorielle de l’acte alimentaire. Elle vise à accompagner chaque public ciblé à s’ouvrir et retrouver une relation harmonieuse et plaisante avec la nourriture.

Dans cet atelier, nous présentons notre expérience à deux niveaux :
- la sensibilisation et la prévention auprès du grand public avec l’animation de conférences/dégustations et d’ateliers ponctuels (milieux de travail, organisations diverses…);
- l’intervention en petits groupes auprès de femmes en démarche préoccupées par leur poids (conférences/dégustations en milieu clinique, programme « Choisir de Maigrir ? »).

Au delà des mots, cet atelier se veut avant tout expérientiel. Nous proposons aux participants des mises en situation pratiques de l’exploration du sens de manger et des plaisirs des sens. Ce qui amène à prendre conscience de ce que toute personne peut vivre à l’intérieur des groupes de sensibilisation ou d’intervention.

Suite à nos diverses animations, nous constatons la richesse des prises de conscience que déclenchent ces exercices pratiqués en groupe. Spontanément, la majorité des personnes partagent leur vécu de mangeurs ou de mangeuses. Souvent, une seule expérience (dégustation, jeu d’association de mots, etc.) suffit pour provoquer chez les participants le désir immédiat de partager le plaisir de leurs découvertes avec leur famille, leurs collègues, leurs proches…Pour d’autres, ce sera d’entreprendre une démarche de groupe à long terme tel le programme « Choisir de maigrir ? ». Certains ressentiront le besoin d’amorcer une démarche individuelle thérapeutique en nutrition afin d'explorer leurs difficultés avec la nourriture et le poids.

Quel que soit le contexte d’intervention de groupe, on crée une ouverture à poursuivre au quotidien l’exploration du lien avec les aliments et du sens de l’acte de manger. C’est peut-être une des voies pour que chacun retrouve une relation harmonieuse avec son alimentation ?

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Intervenir sans nuire : le programme « choisir de maigrir ? ». Lyne Mongeau Dt.P. Ph.D.

Au Québec, en plus de nombreuses femmes qui présentent un excès de poids, près de 50% des femmes de poids normal souhaitent maigrir1. Pour beaucoup d’entre elles, la préoccupation à l’égard du poids remonte à leur adolescence. La préoccupation excessive à l’égard du poids, et la course à la minceur qu’elle génère, ont des répercussions importantes sur la qualité de vie des femmes en plus de présenter une menace pour leur santé et leur bien-être. La privation alimentaire que s’imposent souvent les personnes qui veulent maigrir amène le développement d’une relation négative avec les aliments et un dérèglement des comportements alimentaires. De plus, les nombreuses tentatives pour perdre du poids, qui tournent souvent à l’échec, ainsi que le regard sévère que porte notre société envers l’obésité, peuvent engendrer un sentiment d’impuissance et une baisse de l’estime de soi. Dans un tel contexte, l’intervention en obésité représente un défi de taille pour les professionnels de la santé, et une approche multidisciplinaire s’avère essentielle pour faire face à l’ensemble du problème. Le programme Choisir de maigrir? a été développé en 1982 au Centre local de services communautaires de Rosemont à Montréal, Québec, Canada par une équipe de professionnels de la santé qui désiraient intervenir plus efficacement auprès des femmes vivant un problème de poids.

DESCRIPTION DU PROGRAMME

Choisir de maigrir? est une démarche de groupe conçue à l’intention des femmes préoccupées par leur poids, qu’elles aient ou non un excès de poids2. Le but du programme est de favoriser une saine gestion du poids par une prise de décision éclairée sur le choix de maigrir et l’élaboration d’un plan d’action. Les participantes sont invitées à mettre l’accent sur la santé et sur une vie satisfaisante et harmonieuse plutôt que sur leur poids et l’apparence physique. Le programme comprend 45 heures d’intervention multidisciplinaire échelonnées sur 14 semaines (13 rencontres de trois heures et une journée intensive de six heures). Chaque groupe réunit une quinzaine de personnes, afin de favoriser une bonne qualité d’échange. Le processus

d’intervention de groupe proposée dans le programme correspond à un hybride du groupe de psycho-éducation et du groupe de counseling. Les rencontres sont animées par un(e) diététiste-nutritionniste et un(e) intervenant(e) psychosocial(e), généralement travailleur(euse) social(e) ou psychologue. Un(e) spécialiste en activité physique se joint à l’équipe pour une rencontre.

La philosophie d’intervention
La philosophie de Choisir de maigrir? s’inspire du nouveau paradigme sur le poids3 (NPP), qui a émergé au début des années 1980 alors que des experts de différents pays constataient l’inefficacité de l’approche traditionnelle pour maigrir4. Le NPP s’appuie sur le postulat que l’utilisation de diètes de toutes sortes ne représente aucunement la solution aux problèmes de poids, la restriction alimentaire pouvant même exacerber le problème de poids de l’individu par l’effet yo-yo.
Le NPP reconnaît que l’amélioration de la santé et du bien-être d’un individu n’a pas nécessairement à passer par la perte de poids, un principe qui est maintenant soutenu par des évidences scientifiques. Il encourage l’acceptation de soi, en partant du principe qu’une personne qui apprend à s’accepter et à reconnaître sa valeur comme individu, sera beaucoup plus disposée à s’engager dans une démarche de changement et à modifier ses habitudes de vie. Une intervention qui s’appuie sur le NPP n’est pas contre l’amaigrissement, mais contre un amaigrissement acharné, dangereux et non respectueux du bien-être de l’individu. Le succès d’une telle intervention ne se mesurera pas uniquement en termes de kilos perdus, mais en tenant compte de tous les bénéfices que retirera la personne des changements apportés à son style de vie (bien-être, meilleure gestion du stress, retrouver la capacité de pratiquer certaines activités, meilleure estime de soi, etc.).

L’approche d’intervention
L’approche d’intervention qui sous-tend Choisir de maigrir? est éclectique5. L’approche non directive de Carl Rogers incluse dans le courant humaniste/existentiel est sans contredit l’approche qui a le plus teinté le programme. Cette approche repose sur le postulat qu’une force intérieure nous fait évoluer, changer, décider et choisir ainsi que pencher vers ce qui nous fait avancer et utiliser toutes nos forces. À ce chapitre, Choisir de maigrir? redonne le pouvoir aux individus en accordant une place prépondérante à l’empowerment par son approche non directive ainsi que par des activités qui favorisent le développement de l’estime de soi et de l’efficacité personnelle. Les individus sont invités à analyser eux-mêmes leur situation et à autodéterminer la solution qui leur convient le mieux. Pour être durable, la décision de perdre du poids doit partir d’un désir de prendre soin de soi, de son corps, de sa santé.

Des emprunts sont aussi fait à l’analyse transactionnelle, le programme favorisant que les interactions qui s’y déroulent se situent d’adulte à adulte et non dans un mode qui rappellerait une interaction entre un parent et un enfant. L’approche féministe est utilisée puisque ses différents postulats font écho à la problématique du poids, surtout pour les femmes. En conjonction avec

l’approche non-directive, favoriser l’empowerment, tel que décrit ci-haut, oriente la manière de faire des intervenants. Enfin, certains exercices sont tirés de l’approche psychodynamique, notamment lorsqu’il est question du sens du geste de manger et de l’approche cognitive-comportementale, lorsque des consignes sont choisies dans le but de modifier certains comportements nuisibles.

Une intervention multidisciplinaire
Le programme Choisir de maigrir? invite les participantes à analyser tous les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux qui peuvent expliquer leur poids actuel (ou la difficulté à maintenir le poids perdu), et de prendre conscience des facteurs sur lesquels elles ont ou n’ont pas d’emprise. Cette approche biopsychosociale a nécessité, dès le moment de la conception du programme, un travail multidisciplinaire. Le programme a donc amené la collaboration entre diététistes, psychologues et travailleurs sociaux, autant au moment de la conception des activités du programme qu’aujourd’hui, lors de l’animation des rencontres dans les différents sites d’implantation. Alors que l’expertise et la compétence des diététistes est mise à contribution lorsque des thèmes tels que la nutrition, la physiologie et les signaux de faim et de satiété sont abordés, celles des travailleurs sociaux est sollicitée pour d’autres thèmes tels que les besoins, les valeurs, les dimensions affectives et sociales du geste de manger et l’impact des normes de beauté. La co-animation des rencontres de Choisir de maigrir ? ne suppose pas une division nette entre les tâches entre les deux intervenants.

La trame du programme Choisir de maigrir ?
Le programme Choisir de maigrir? est organisé comme une progression logique en respectant les phases d’un processus de groupe. Au fil des rencontres, les thèmes abordés progressent ainsi du connu vers le moins connu, le plus personnel et le plus délicat. Par exemple, le bilan énergétique et les comportements alimentaires sont abordés dès le début alors que l’image corporelle et la relation aux autres sont discutées plus tard. Le cheminement vécu par les participantes se décrit comme suit:

  1. Exploration par la voie de l’observation et de la prise de conscience.
  2. Compréhension approfondie du problème, basée sur des connaissances, des observations et des prises de conscience et non sur des croyances populaires et des généralisations.
  3. Actualisation de la prise en charge saine du poids par l'examen de la balance décisionnelle, l’expérimentation de nouvelles solutions et l’élaboration d’un plan d’action réaliste.

Les participantes sont donc amenées à faire le rapport entre les avantages et les désavantages du changement, pondérés à la lumière de leurs besoins et de leurs valeurs. De cette balance décisionnelle émerge une décision que l’on croit éclairée parce qu’elle a été prise sur la base d’une analyse complète du maximum de facteurs possibles.

Les effets du programme Choisir de maigrir ?
Ce processus de prise de décision éclairée semble être en soi un principe actif de l’intervention, l’évaluation ayant démontrée que les participantes faisant un choix éclairé face à l’amaigrissement ont des résultats supérieurs à celles dont la décision est moins éclairée, ceci pour certaines variables à connotation émotionnelle6.
Au-delà de la prise de décision, le programme Choisir de maigrir? a fait l’objet de deux études scientifiques au Québec pour en évaluer les effets6, 7. Le programme a permis une amélioration significative et soutenue de plusieurs variables psychosociales telles que la satisfaction face à l’image corporelle, le fait de manger en réponse à ses émotions, l’estime de soi, les connaissances face à la saine gestion du poids, la tendance à se mettre à la diète ainsi que l’efficacité personnelle (croyance en sa capacité d’accomplir un comportement) et la dépression. Des résultats similaires aux deux études québécoises ont été rapportés par d’autres auteurs qui se sont intéressés aux programmes s’appuyant sur le NPP . Le cumul de ces résultats ajoute donc à la confiance que l’on peut avoir dans le programme8, 9.

Conclusion
Les problèmes reliés au poids sont très complexes mais souvent abordés de façon un peu simpliste. Les dimensions psychosociales sont trop souvent négligées quand vient le temps d’aider les personnes aux prises avec un problème de poids. Pourtant, seule une approche globale, qui tient compte de l’ensemble des facteurs biologiques et psychosociaux impliqués, permettra de bien identifier les barrières à la perte ou au maintien du poids. Les résultats de l’évaluation scientifique de Choisir de maigrir ?, ainsi que la satisfaction vécue par les participantes et les intervenants qui l’ont animé au cours des 25 dernières années, témoignent de sa valeur et de sa fiabilité. Sa diffusion dans tous les Centre de Santé et de Services Sociaux du Québec prévue dans le Plan d’action gouvernemental de promotion des saines habitudes de vie et de prévention des problèmes reliés au poids 2006-2012, Investir pour l’avenir permettra au réseau de la santé d’offrir à la population une alternative saine aux méthodes de perte de poids traditionnelles.

1Ledoux, M. et  Rivard, M., (2000). Poids corporel. dans Enquête sociale et de santé 1998. 185-199, Institut de la statistique du Québec, Gouvernement du Québec
2Les femmes présentant un trouble alimentaire (anorexie, boulimie) sont exclues et redirigées vers d’autres ressources conçues spécifiquement pour ce type de clientèle.
3Parham, H. (1996). Is there a new weight paradigm? Nutrition Today, 31(4), 155-161.
4Garner, DM. et Wooley, SC. (1991), Confronting the failure of behavioural and dietary treatments for obesity, Clinical Psychology Review, 11, 729-780.
5Côté, D. et Mongeau L., (2005), Le programme Choisir de maigrir?, Guide pour les intervenantes et les intervenants, ÉquiLibre, Groupe d’action sur le poids.
6Mongeau L (2005). Un nouveau paradigme pour réduire les problèmes liés au poids : l’exemple de Choisir de maigrir ? Thèse de doctorat, Faculté de médecine, Université de Montréal, 475 p.
7Provencher V, Bégin C, Tremblay A, Mongeau L, Boivin SP, Lemieux S. Short-term effects of a “Health-At-Every-Size” approach on eating behaviors and appetite ratings. Obesity 2007 Apr;15(4):957-66.
21 Provencher V, Bégin C, Tremblay A, Mongeau L, Corneau L, Dodin S, Boivin S, Lemieux S. “Health-At-Every-Size” intervention: long-term effects on eating behaviors and BMI. International Journal of Obesity (Article soumis pour publication).
8Foster, D., McGuckin, BG. (2002). Nondieting approaches , Principles, Practices, and Evidence. dans  Wadden, TA. et Stunkard, AJ., Handbook of Obesity Treatment, 494-512, New York, The Guilford Press.
9Miller, WC., Jacob, AV. (2001) The health at any size paradigm for obesity treatment , The scientific evidence. Obesity Reviews, 12, 37-45.

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Vendredi 7 novembre 2008

Historique et perspectives, Bernard WAYSFELD, Paris

Aussi surprenant que cela paraisse, une véritable histoire des obésités nous manque cruellement.
En parcourant le magnifique ouvrage de Claudine Cohen « La femme des origines », on observe que la majorité des Vénus peintes et sculptées entre 5000 et 30000 ans avant J.C seraient aujourd’hui taxées d’obèses, callipyges ou non. L’hymne à la beauté et à la sexualité rimait alors clairement avec fécondité ; c’est d’ailleurs encore le cas aujourd’hui - et pas seulement dans les manuels scolaires où, sur un mode aride, nutrition et sexualité cheminent côte à côte sans jamais se rencontrer! Comme si l’histoire  naturelle renvoyait dos à dos le licite et l’interdit. Il est vrai qu’il ne s’agit le plus souvent que d’étamines, de pistils et de pollens ou encore d’hormones sexuelles et d’anatomie. La rencontre n’a lieu qu’au microscope, toute présence humaine est écartée.

Et si la nutrition avait opéré de même? Spécialité encore jeune, passionnante, transdisciplinaire, à l’intersection notamment de la sociologie, de la psychologie, du métabolisme et de la biochimie, science nouvelle qui interroge, interpelle, et n’est le plus souvent abordée que sous l’angle énergétique.
Il s’agit, en effet, de définir les besoins de chacun en additionnant les différents postes: métabolisme de base; dépenses sous forme de chaleur et celles liées à l’activité physique -notre sujet n’a qu’à bien se tenir! - on lui fournira (la faculté prescrira) le régime dont il a besoin. Est-il utile de rappeler ce que disait Gilles Deleuze: « L’homme n’est pas qu’une machine thermodynamique, c’est aussi une machine désirante ».

Depuis deux décennies notamment, les travaux démontrant nos inégalités face au risque de prise de poids se sont multipliés: Claude Bouchard, Albert Stunkard, Susan Roberts, Eric Ravussin outre-atlantique, Philippe Froguel et Karine Clément en France. D’autres chercheurs français se sont illustrés: Marie-Françoise Rolland-Cachera a montré le rôle “obésogène” d’une diversification alimentaire prématurée, Gérard Ailhaud insiste sur le rôle de la transformation du rapport oméga 6/oméga 3 au cours des dernières décennies, Max Lafontan remonte la piste des récepteurs. Nous sommes bien tous différents par essence et face au risque d’obésité.
Oui, nous sommes fondamentalement différents face au risque de devenir gros ou obèses. Oui, nous ne brûlons pas tous les calories et les graisses sur le même mode, sur le même rythme. Oui, sans doute, la surcharge a longtemps constitué une forme d’adaptation remarquable aux disettes et aux famines que nos ancêtres ont rencontrées. Oui, nous en payons le prix aujourd’hui car, pour la première fois sans doute, nous avons “la chance” de vivre en terre d’abondance alimentaire, dégagés du risque de manquer. Cette disponibilité associée à notre sédentarité croissante autorise les experts à désespérer de l’avenir de l’humanité: “Tous gros demain ?” s’interroge Pierre Weill dans un livre récent.

Dès à présent, il a suffi de déplacer légèrement les courbes de corpulence de l’enfant en faisant “rentrer” le surpoids dans la zone d’obésité  pour  faussement tripler la prévalence de l’obésité de l’enfant. Les journalistes et à leur suite les politiques s’en émeuvent sur un mode alarmiste et guerrier. On nous promet moult taxes et des lendemains qui déchantent!

C’est d’une rencontre improbable, bien que non fortuite, qu’est né le Groupe de Réflexion sur l’Obésité et le Surpoids. Rencontre de trois CLINICIENS aux vues convergentes: “on se trompe, on nous trompe”, pensaient-ils; “nous ne sommes pas devenus médecins pour cautionner une escroquerie diététique généralisée!”
Nous nous connaissions (assez peu), nous nous apprécions (souvent), nous sommes tombés d’accord pour créer ce qu’est devenue cette association en quelques années: plusieurs centaines de membres, un enseignement unique en France (et peut-être au monde), un congrès multidisciplinaire devenu annuel. Au-delà des trois protagonistes de base, c’est tout le conseil d’administration1 (et ceux qui y participent) qu’il convient de citer car chacun travaille gracieusement, généreusement à ce qui est devenu œuvre collective et quasiment de salut public.
 Gérard Apfeldorfer et Jean-Philippe Zermati ont beaucoup donné à cette entreprise et j’ai longtemps, pour ma part, constitué une force d’opposition nécessaire. En effet, si mes deux collègues se sont accordés sur la prééminence d’une approche cognitivo-comportementale spécifique  de l’obésité et des troubles des conduites alimentaires, je suis resté, en dépit des désaccords, fidèle au socle psychanalytique. Non pas tant pour l’appliquer à des individus qui majoritairement n’en veulent pas (et ils ont raison car les demandes ne sont pas formalisées et les indications ne sont guère adéquates) mais parce que je reste fondamentalement attaché à la médecine du sujet ; il ne s’agit pas pour moi de dire: cette méthode reste préférable à telle autre mais cette personne relève plutôt de telle approche… Ainsi, quelques vignettes cliniques spécifiques comme celle de “l’enfant de remplacement”, ou encore “père alcoolique, fille boulimique”, ou encore plus souvent celles qui touchent aux pathologies de la séparation et du deuil requièrent une écoute du sujet dans son histoire et sa préhistoire – tant il est vrai que les sujets gros ou obèses ou souffrant de leur comportement alimentaire vivent majoritairement dans un monde qui court-circuite leur espace psychique, les précipitant dans un passage à l’acte tourné vers le dedans (véritable “acting in”) – et qu’une amélioration durable n’est habituellement possible qu’à la faveur d’une relance de la mentalisation ou, en d’autres termes, de l’investissement de l’appareil psychique qui est d’abord un appareil à penser les pensées…ce qui n’est abordable que par l’approche psychodynamique.

Pour autant, je reconnais et j’approuve la démarche de mes collègues de centrer une partie de notre travail sur le fameux concept de restriction cognitive élaboré dans les années 70 par Peter Herman et Janet Polivy. Il sera largement développé au cours de ce congrès ainsi sans doute que son corollaire, la désinhibition qui n’est autre qu’un passage à l’acte survenant chez des individus sous pression: stress, colère, angoisse vont dès lors opérer comme “désinhibiteurs” d’un comportement alimentaire impulsif et compulsif chez les sujets les plus “restreints” (alors que ces émotions sont plutôt inhibitrices chez le sujet dit normal, c’est à dire qui mange avec son corps en étant capable de juger de ses sensations alimentaires, faim et satiété notamment). Qui plus est, un autre concept majeur de ces mêmes auteurs l’“abstinence violation effect” ou “effet de violation de l’abstinence” demeure extrêmement pertinent dans notre travail clinique: chez les sujets restreints, le fait de commencer à manger un aliment plus ou moins tabou déclenche un comportement compulsif ou boulimique qui renvoie bien à une conduite addictive (comme si la dopamine était immédiatement secrétée comme neuro-médiateur du désir et aussi du plaisir – ce qui est aujourd’hui largement démontré).

En utilisant des traitements visant à réduire la restriction cognitive, on améliore un grand nombre de patients ; on “pacifie” leur relation à l’aliment, qu’ils maigrissent ou non d’ailleurs.
Il s’agit là donc d’un outil majeur mais le tableau de restriction cognitive, quelque pertinent qu’il soit dans notre population, ne constitue pas l’alpha et l’oméga de notre pratique. Il a bien fallu un commencement: parfois, c’est encore la restriction qui a donné le signal de départ quand des mères, avides de minceur, ont exigé des filles à leur image – prolongement narcissique valorisant dans une société de consommation où il s’agit d’être en représentation, d’être conforme à une norme exigente, plutôt que d’être soi – l’obsession de minceur des mères menant à la restriction cognitive des filles et aux comportements boulimiques avec à terme, une grande souffrance et/ou une obésité.

Mais un itinéraire me frappe souvent depuis quelques années. Décrit notamment par K.L. Klump et W. Kaye aux Etats Unis, il s’agit de jeunes filles normales ou à peine rondes, exigeantes quant à leur image, de caractère méticuleux et perfectionniste, et qui prennent de plein fouet l’intolérance aux rondeurs d’une société terroriste. Dès lors elles se soumettent à toutes sortes de régimes, maigrissent, regrossissent, commencent le funeste yoyo, dépriment, s’isolent, sont confrontées à une souffrance croissante. C’est après des années de lutte inutile qu’elles viennent consulter. Il semble dans ces cas que la piste de la sérotonine soir relativement fructueuse : certains profils génétiques se caractériseraient par une sorte “d’hypertonie sérotoninergique” rendant compte de ce caractère méticuleux et perfectionniste. Le déficit en hydrates de carbones provoqué par la restriction chronique favoriserait une déplétion en sérotonine et un état de type dépressif – réversible avec l’administration d’anti-dépresseurs sérotoninergiques (étant entendu qu’une alimentation globalement diversifiée s’impose dans tous les cas).

En fin de compte, le croisement de l’approche cognitivo-comportementale et psychodynamique a favorisé une synergie et ouvert sur une nouvelle clinique dans laquelle nos patients se reconnaissent et progressent.

La piste du “set-point” sur laquelle nous insistons pourrait aussi ouvrir des perspectives si nous acceptons de la mener à son terme. Pourquoi ne pas travailler l’idée que notre tableau de bord sensoriel n’est pas seulement brouillé par la restriction mais aussi par l’excès ? – et qu’au- delà de notre poids d’équilibre, notre faim diminue, disparaît parfois – que nous ne mangeons plus que par envie et qu’il n’est plus possible alors de s’arrêter de manger quand les aliments sont “bons” tant nous sommes devenus “finicky” (exagération des appétits discriminatifs). En somme l’obésité nourrirait l’hyperphagie et l’obésité comme certaines formes d’anorexie se nourrissent d’elles mêmes – peut-être faudrait-il admettre qu’à l’instar des anorexiques qu’il faut “faire grossir” pour rendre le travail psychothérapique possible (et la vie bien sûr!), certains obèses devraient maigrir, y compris par la restriction, pour retrouver certains signaux bio-psychosensoriels conformes à leur physiologie.

Tout un débat pourrait aussi s’engager sur le goût et sur ce qui est bon. Il est heureux que les aliments soient bons et nous nourrissent déclarait subtilement Gérard Apfeldorfer. Mai qu’est-ce qui fait qu’un aliment est bon ? Une somme de déterminants: la génétique, la culture, l’enfance et globalement le sentiment de bien-être qui accompagne ou suit la prise de certains aliments. Depuis longtemps, notre cerveau a intégré le fait que ce qui est nourrissant (riche en calories et en micronutriments) est bon pour notre santé et notre survie. Et le paradoxe de notre époque consiste à nous expliquer sur tous les tons (toutes les taxes bientôt!) que ce qui est bon est mauvais!
On retrouve là l’essentiel de la pensée manichéenne dans laquelle on structure l’esprit du petit homme depuis des générations. On est beau ou laid ; gentil ou méchant ; mince ou gros. Ce qui est bon risque d’être mauvais, mais peut-on admettre que ce qui est mauvais soit vraiment  bon? n’y a t-il point de salut à moins de 5 fruits et légumes par jour? Certes, il faut diversifier, c’est le rôle des parents (pas celui des enfants qui ne doivent pas devenir les parents de leurs parents), des éducateurs. Il importe donc d’éduquer les éducateurs. Il faut donc davantage de formation. Or cette formation n’existait pas en tant que telle avant le GROS. Je salue sincèrement toutes celles et ceux qui se sont voués à la mettre en place, à la développer.

La faculté, immergée dans une pensée scientifique pseudo-rationnelle a largement atteint, comme le disait Illich, son niveau de contre-productivité. L’ère des associations est née. Nous devons prendre le relais. Nous le ferons.

1 Dominique Amar-Sotto ; Sylvie Benkemoun ; Frédérique Chiva ; Anne-Marie Dalix ; Marie Carmel Detournay ; Francine Duret-Gossart ; Sabrina Julien ; Katherine Kureta-Vanoli ; Catherine Lelouarn ; Ulla Menneteau ; Pierre Peuteuil.

BIBLIOGRAPHIE ( par ordre d’apparition des noms ou des travaux cités dans le texte)
Cohen C., La femme des origines, Paris, Herscher, éd. 2003. - Deleuze G., Guattari F., “L’anti œdipe”, Capitalisme et schizophrénie, éd. de Minuit,1972. - Bouchard C., “Génétique et obésité chez l’homme”, Diabète et Métabolisme, 1988, 14;417-413. - Bouchard C., Tremblay A., Despres J.P. et al. “The response to long term overfeeding in identical twins”, N. Engl. J. Med, 1990, 322;1477-82. - Stunkard A. J., Sorensen T. I., Hanis C. and al., “An adoption study of woman obesity”, N. Engl. J. Med., 1986, 314;193-198.- Roberts S., Savage J., Coward S.R.N. et al., “Energy expenditure and intake in infants born to lean and overweight mothers”, N. Engl J. Med, 1988, 318, 8;461-466. - Ravussin  E. et al., “Reduced rate of energy expenditure as a risk factor for body weight gain”, N. Engl. J. Med, 1988, 318;467-472. - Froguel P., “Génétique de l’obésité: vers la compréhension d’un syndrome complexe”, La Presse Médicale, 2000, 29, 10;564-570. - Clement K., Vaisse C., Manning B.S, Basdevant A., Guy-Grand B., Ruiz J., “Genetic variation in the beta 3-adrenergic receptor and an increased capacity to gain weight in patients with morbid obesity”, N. Engl. J. Med., 1995, 333, 6;352-354. - Rolland Cachera  M. F., De Heeger M., Bellisle F. et al. “Adiposity rebound in children: a simple indicator for predicting obesity”, Am J. Clin Nut., 1984, 39;129-135. - Rolland-Cachera M. F., Bellisle F., “No correlation between adiposity and food intake: why are working class children fatter ?”, Am J. Clin Nut., 1986, 44;779-787. – Ailhaud G., “An emerging risk factor for obesity: does equilibrium of polyunsaturated fatty acid metabolism contribute to excessive adipose tissue development”, Brit J Nutr. 2008, sep;100(3);461-470. -  Lafontan M., Piazza P.V., Girard J., “Effects of  CB1 antagonist on the control of metabolic functions in obese type 2 diabetic patients”, Diabetes metab, 2007, Apr 32(2);85-95. – Weill P., Tous gros demain ?, Paris, Odile Jacob, éd. 2007. – Apfeldorfer G., Maigrir c’est dans la tête, Paris, Odile Jacob, éd. 2007. – Zermati J.P., Maigrir sans régime, Paris, Odile Jacob, éd. 2002. – Waysfeld B., Le poids et le moi, Paris, Armand Colin, éd. 2003.  - Herman C. P., Polivy J., “Normative influences on food intake”, Phys Behav, 186. 5, 15 dec 2005;762-772. –PHILLIPS P. E. et al, subsecond dopamine release promotes cocaïne seeking, Nature, 422, 10April 2003,614-618- Apfeldorfer G., Zermati J.P., “Les régimes amaigrissants sont des troubles du comportement alimentaire”, Réalités en Nutrition, 6, Dec 2007;6-11. – Klump K.L., Kaye W.H., Strober M., “The evolving genetics of eating disorders”, Psychiatr Clin North Am 2001, Jun 24(2)2;15-25. - Wurtman R. J., Wurtman J. J., “Carbohydrate craving, obesity and brain serotonin”, Appetite, 1986;7: 99-103. – Apfeldorfer G., Zermati J.P., La dictature des régimes, attention, Paris, Odile Jacob, éd. 2006. – Illich I., Némésis médicale, L’expropriation  de la santé ”, Paris, Seuil Coll. “Points”, éd. 1981.

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Régulation des émotions, Pierre PHILIPPOT, Louvain (Belgique)

Les émotions constituent l’un des principaux régulateurs des comportements, le comportement alimentaire ne constituant certainement pas une exception à cette règle (Philippot, 2007).  Les interactions entre émotions et comportements alimentaires sont multiples.  Les émotions peuvent influencer le choix de la nourriture ou la décision de s’alimenter (ou de continuer à s’alimenter) ou pas, comme par exemple quand l’anxiété modifie le comportement alimentaire.  La nourriture peut également être utilisée dans des stratégies de régulation émotionnelle, avec comme exemple extrême la crise de boulimie. 
Dans cette présentation, je vais exposer un modèle (Macht, 2008) intégrant des résultats de recherches récentes sur les interactions entre émotion et comportement alimentaire.  Une attention particulière sera accordée aux mécanismes de régulation émotionnelle basés sur les comportements alimentaires.  Des pistes d’intervention psychologique seront suggérées pour les cas de dérégulation alimentaire ayant une origine émotionnelle. 

Macht, M. (2008). How emotions affect eating. Appetite, 50, 1-11. 
Philippot, P. (2007). Emotion et psychothérapie. Wavre, Belgique : Mardaga.

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Proposition pour une nouvelle théorie de l'obésité. Jean-Philippe ZERMATI, Paris.

A la lumière de nos nouvelles connaissances, nous sommes aujourd’hui en mesure de proposer un nouveau paradigme de l’obésité et d’avancer des stratégies thérapeutiques pertinentes.
Les modèles passés ont été bâtis sur plusieurs idées aujourd’hui révisées. Notamment celles que la prise de poids était consécutive à un déséquilibre des apports alimentaires indépendamment de leur contenu énergétique, que le surpoids était un processus toujours réversible et que le comportement alimentaire résultait essentiellement des décisions de l’individu.
Nous savons aujourd’hui que le comportement alimentaire est sous le contrôle de grandeurs énergétiques, nutritionnelles et émotionnelles qui font l’objet d’une régulation. Cela signifie que grâce à des systèmes complexes, ces grandeurs sont maintenues stables autour d’une valeur d’équilibre. Dans le cas de la masse grasse, il est d’usage de désigner cette valeur sous le terme de set-point. Pour y parvenir, ces systèmes doivent émettre des informations que le mangeur perçoit sous la forme de sensations et d’émotions alimentaires ou extra-alimentaires.

Le set-point n’est pas une valeur stable au cours de la vie.    
La faim et la satiété sont les sensations qui informent le mangeur de ses besoins énergétiques. Les prises alimentaires qui s’effectuent en dehors  de l’état de faim se situent en excès par rapport aux besoins de l’individu et peuvent, si elles ne sont pas ultérieurement compensées, entrainer une prise de poids. Ceci quelle que soit leur nature, lipidique, glucidique ou protidique1 . Cette prise de poids se traduit par des transformations hypertrophiques et/ou hyperplasiques du tissu adipeux2 . Ces dernières ne sont pas réversibles et aboutissent à une augmentation du set-point. 
Il s’ensuit de ces nouvelles données que nous trouvons généralement face à deux types de dysfonctionnement. D’une part des anomalies du comportement alimentaire qui amènent le sujet à s’affranchir de ses sensations de faim et à surconsommer. Nous disposons toutefois de moyens pour intervenir sur ces anomalies. Et d’autre part une anomalie du tissu adipeux pour laquelle nous nous trouvons démunis. En conséquence, nous nous devons d’admettre que nous sommes actuellement dans l’incapacité de maintenir durablement et sans danger un individu au-dessous de son set-point. C’est pourquoi dans un grand nombre de cas, il ne sera pas possible de guérir de l’obésité.
Les surconsommations peuvent être consécutives à des anomalies du système chargé d’assurer la stabilité des grandeurs régulées. Elles se traduisent souvent par une augmentation des sensations de faim telles qu’on peut les voir lors de la prise de certains médicaments ou de lésions de l’hypothalamus. Elles peuvent également être consécutives à des anomalies entraînant le sujet à consommer sans faim pour des raisons psychologiques (gestion alimentaires des émotions) ou sociétales (pression consuméristes, restriction cognitive…).

Le comportement alimentaire n’est pas seulement contrôlé.
Le comportement alimentaire n’est pas seulement contrôlé par les besoins de l’organisme. Il est aussi motivé et décidé.
Le fait qu’il soit motivé signifie qu’il ne peut s’activer qu’en présence de la détection, consciente ou non, d’un besoin qui s’exprimera sous la forme d’une sensation ou d’une émotion. Ce n’est donc pas la faim qui impulse le comportement alimentaire mais l’apparition d’un état de motivation3. Souvent provoqué par la faim. Mais pas seulement.
Le fait qu’il soit décidé signifie que les choix alimentaires font l’objet de processus de décision. Ceux-ci sont pour la plus grande part déterminés par la biologie (statut d’omnivore) et l’environnement (culture, religion, origine sociale, disponibilité…). Ils sont pour une moindre part déterminés par des processus cognitifs conscients. Ces décisions aboutissent à tisser une relation unique entre le mangeur et son alimentation. La particularité de ces décisions est qu’elles génèrent dans le comportement alimentaire l’apparition de nouvelles émotions, induites par la relation du mangeur avec ses aliments. Lorsqu’elles sont positives, ces émotions contribuent au rassasiement.
Ainsi les émotions impliquées dans le comportement alimentaire ont une triple nature4. On distingue :

Cette typologie des émotions permet de distinguer trois catégories de comportements alimentaires et de mangeurs.

La prise en compte de ces données impose aussi de revenir sur la sémantique du comportement alimentaire. Plutôt que de définir le rassasiement comme la diminution de la faim, il serait davantage souhaitable de le définir comme la diminution de l’ensemble des motivations à manger. De même la satiété, qui signe la disparition de la faim, n’est pas la sensation qui entraine l’arrêt des prises alimentaires. Celle-ci intervient quant tout désir de manger, toute motivation, a disparu. Nous avons proposé de désigner cet état par le terme d’ataraxie alimentaire, la paix du corps et de l’âme, selon la description qu’en faisait Epicure.

Mangeur rationnel, mangeur émotionnel.
Le comportement du mangeur rationnel est dominé par la restriction cognitive. Nous avons été amené à en proposer une nouvelle sémiologie5 qui a déjà fait l’objet de présentations dans nos congrès. Je rappellerai seulement l’effacement des sensations alimentaires, l’apparition d’un comportement alimentaire contrôlé par des processus cognitifs inconscients, l’émergence des émotions induites et une plus grande impulsivité alimentaire.
Cette nouvelle sémiologie du comportement alimentaire nous a également conduit à proposer une nouvelle classification6 de la restriction cognitive fondée sur la prédominance du type de contrôle du comportement alimentaire.

État préclinique : dissonance cognitive.
Je sais que ce n’est pas bien mais ce n’est pas très grave.
État 1 : Les sensations  et les émotions alimentaires sont perçues mais délibérément ignorées.
Je sais que j’ai (encore) faim mais je ne dois pas (plus) manger.
État 2 : les sensations et les émotions alimentaires sont perçues mais ne peuvent plus être respectées.
Je sais que je n’ai plus faim, mais je ne peux pas m’arrêter.
État 3 : les sensations alimentaires et les émotions alimentaires ne sont plus perçues. Le comportement alimentaire est sous contrôle mental exclusif.
Je ne sais plus si j’ai encore faim ou si j’ai assez mangé.
État 4 : le comportement alimentaire est sous le contrôle des émotions extra-alimentaires et des émotions induites.
Je mange sans faim et je ne peux plus rien contrôler.

Généralement, le même sujet peut alterner les différents états.
Le comportement du mangeur émotionnel est dominé par l’impulsivité alimentaire. Ses émotions provoquent chez lui une envie de manger ou, dit autrement, une motivation à consommer des aliments réconfortants.
Il est aujourd’hui admis que la consommation d’aliments affectionnés à la propriété d’augmenter l’intensité des émotions positives ou au contraire de réduire l’intensité des émotions négatives. Cette propriété des aliments est moins en rapport avec la présence d’une quelconque substance qu’avec le rapport entretenu par le mangeur avec cet aliment. Celui-ci doit posséder un fort contenu émotionnel positif. 
Cependant les émotions ne sont pas directement responsables de la prise alimentaire. Le phénomène s’explique mieux si l’on considère que le mangeur recourt à la nourriture pour éviter une expérience douloureuse et qu’il exprime là une forme de l’intolérance émotionnelle. Ainsi, ce qui explique la motivation à manger n’est donc pas tant l’émotion que le fait de ne pas la supporter.
L’intolérance confronte le sujet à deux types de complications. La première, si l’on admet la prise alimentaire comme une stratégie d’évitement, est l’aggravation progressive de l’intolérance émotionnelle qui conduit le mangeur à réagir à des émotions d’intensité de plus en plus faible7.
La seconde est le trouble du réconfort8 qui caractérise le mangeur en restriction cognitive. Celui-ci tente de se réconforter avec des aliments affectionnées mais désormais chargé d’un contenu émotionnel négatif (anxiété, culpabilité…) qui empêchent le processus de rassasiement et donc l’arrêt de la prise alimentaire dans de bonnes conditions. Le mangeur ne parvient plus à se réconforter avec ses aliments, ce qui l’amène parfois à en consommer des quantités exubérantes.

Les 3 cycles émotionnels.
Tout être vivant éprouve naturellement des émotions négatives qui résultent d’une appréciations négative qu’il porte sur lui-même où sur son environnement. Toutefois, dans le cas du mangeur restreint, la gestion alimentaire de ses émotions aura tendance à aggraver le jugement péjoratif qu’il porte bien souvent sur lui-même.

Plus je me trouve nul, plus je mange. Plus je mange, plus je me trouve nul.
Parmi les situations à l’origine des émotions, il nous faut isoler celles en rapport avec l’image négative du corps et celles en rapport avec la relation alimentaire instaurée par la restriction cognitive.

Plus je me trouve gros, plus je mange. Plus je mange, plus je me trouve gros.

Plus je me sens coupable de manger, plus je mange. Plus je mange, plus je me sens coupable de manger.
Dans toutes ces situations, la régulation émotionnelle s’effectue en tendance. Elle aboutit à accroitre l’intensité des émotions plutôt qu’à la réduire. Elle augmente, par conséquent, le besoin de manger.
On peut donc distinguer trois pôles émotionnels qui non seulement s’auto-entretiennent mais également interagissent les uns avec les autres. Ainsi, le fait de grossir augmente les comportements de restriction. Les pertes de contrôle liées à la restriction dégradent l’estime de soi. La faible estime de soi augmente le surinvestissement corporel.

Les principes de la prise en charge.
Fondamentalement, le but de la prise en charge sera de restaurer un comportement alimentaire principalement contrôler par les sensations alimentaires, sans préjuger du poids qu’il sera possible d’atteindre. Sachant que celui-ci est conditionné par des facteurs sur lesquels nous n’avons guère de prise.
Au cours de ces dernières années, nous avons développé des savoir-faire qui nous permettent d’intervenir sur les pathologies des sensations alimentaires et de traiter la restriction cognitive. Le travail sur les émotions s’effectue selon les sensibilités grâce à des approches cognitivo-comportementales ou psychodynamiques. Et plus récemment, nous avons intégré des techniques d’exposition émotionnelle afin de traiter l’intolérance émotionnelle.
Nous utilisons ce modèle théorique depuis plusieurs années et nous en éprouvons quotidiennement la pertinence. Il conserve cependant encore de nombreuses zones d’ombres. Il faut espérer qu’elles se dissiperont en fonction des prochaines avancées scientifiques. Nous devrons aussi progresser dans l’élaboration d’outils thérapeutiques plus performants. Enfin, il sera souhaitable de le soumettre, dés que possible, à des protocoles d’évaluation clinique.

1 Lecerf J.-M. Apports lipidiques et prise de poids. Aspects quantitatifs – Un débat. Cah. Nutr. Diet., 43,3,2008.
2 Ailhaud G., Hauner H. Development of white adipose tissue. In Bray A-G, Bouchard C (eds): Handbook of Obesity : Etiology and Pathophysiology, Second Edition, New York, Marcel Dekker, Inc., 2004, chapter 17, pp 481-514.
3 Pfaff D.W., Motivational concepts : definitions and distinctions. In The physiological mechanism of motivation, Springer-Verlag (New York) cité par Orsini J.C.
4 Zermati J.-P., Apfeldorfer G. Emotions et comportement alimentaire : comment faire face ? JTCC, 2008.
5 Zermati J.-P., Apfeldorfer G. Clinical Description of Cognitive Restraint and its Practical Consequences. In Trends in Obesity Research, Nova Biomedical Books, Peter R. Ling (Editor), 2004. ISBN: 1-59454-142-6
6 Apfeldorfer G., Zermati J.-P. Les régimes amaigrissants sont un trouble du comportement alimentaire, Réalités en Nutrition, N°6, Déc. 2007, 6-11.
7 Philippot P & al. Le travail des émotions en thérapie comportementale et cognitive. Vers une thérapie expérientielle. Cahiers Critiques de Thérapie Systémique, 29, 87-122.
8 Zermati J.-P. Le trouble du réconfort. Communication. 5eme Congrès du GROS, déc. 2007.

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Le défi de l’acceptation de soi dans une culture narcissique, Danielle BOURQUE, Québec (Canada)

L’intervenant auprès de personnes souffrant de surpoids se voit le plus souvent confronté à des personnes remplies de haine envers elles-mêmes. Cela constitue une entrave à l’intervention, d’où l’importance de tenter d’au moins diminuer cette haine de soi. L’acceptation de soi, pour une personne en surpoids, constitue cependant un défi «de taille» dans une culture narcissique. Nous utilisons ici la notion de culture narcissique telle que définie par Lasch (2000). Il s’agit d’une culture axée sur l’image, sans intériorité et où le changement est centré sur soi, sans référence au futur. Ce type de culture a émergé en raison de la réduction, par les médias de masse, de la réalité à sa seule représentation. D’autres facteurs ont également contribué à son accentuation : perte d’espoir de changements sociopolitiques amenée par la désillusion face aux grandes utopies du XXème siècle ; perspectives d’avenir angoissantes liées, entre autres, aux risques environnementaux …

Dans cette culture narcissique, l’identité est réduite au corps : MON CORPS EST MOI. L’équation «what is beautiful is good» (Lerner et Jovanovich, 1990) selon laquelle on a tendance à attribuer à une personne qui correspond aux critères esthétiques les qualités valorisées par sa culture, s’en trouve ainsi renforcée.

Le corps-identité actuel comporte deux dimensions fondamentales : la maigreur et la santé. La maigreur – soit un poids significativement plus bas que celui de la majorité des «corps réels» - est abondamment présenté dans les médias à l’exclusion d’autres modèles. La santé correspond quant à elle à la nouvelle obligation morale dans cette culture du corps : il FAUT être en santé, moins pour ressentir plus d’énergie et de plaisir à vivre que pour se percevoir et être perçu comme quelqu’un de vertueux. Même si les intervenants en santé insistent sur un poids plus haut que la norme esthétique, la seule représentation du corps étant la maigreur, on retrouve chez la majorité des gens une confusion entre maigreur et santé. L’équation «beau=bon» devient ainsi : beau = maigre = en santé = bon. Dans une culture narcissique, ce n’est pas tant la santé qui importe que l’apparence de santé, représentée par la minceur/maigreur : je suis maigre donc je suis bon.

Dans le discours explicite, notre culture valorise l’acceptation de soi. Cependant, comme la perte d’espoir dans le changement social a ramené toute perspective de changement à l’individu – « le monde changera quand chacun se sera lui-même transformé » – elle véhicule implicitement le message que s’accepter tel que l’on est, c’est abdiquer, abandonner toute responsabilité et tout espoir de changement. Le défi de l’acceptation de soi pour une personne en surpoids prend alors tout son sens : comment pourrais-je m’accepter quand mon corps affirme que je suis quelqu’un qui n’a aucun contrôle sur lui-même ? Car si «beau=maigre=en santé=bon», l’inverse est alors «laid=gros=malade=mauvais». C’est ce que la majorité des gens pensent des personnes en surpoids, mais c’est également ce que la majorité de ces personnes pensent d’elles-mêmes :

«Si je me sens méprisé, je ne pense pas «c’est parce que je suis juif», mais seulement parce que je suis gros. Je ne peux pas me défendre contre cela car je suis d’accord avec les gens – je pense qu’on doit me mépriser à cause de l’allure que j’ai. (…)Je suis un criminel d’être obèse. (…)Je n’ai simplement pas le droit d’être heureux tant que je suis obèse. Si j’étais heureux obèse, les bases mêmes de mon monde seraient ébranlées.»
Cette citation d’une personne obèse tirée du  livre The pain of obesity d’Albert Stunkard illustre bien le défi de l’acceptation de soi pour une personne en surpoids. Si cette personne ne prend pas un recul critique face au discours narcissique, si elle ne remet pas en question le système de croyances personnelles qu’elle a développé en intégrant le regard de sa culture, s’accepter signifie accepter l’identité négative qu’elle a développée en réduisant son identité à un corps en surpoids. 
Aider les personnes en surpoids à développer un regard critique face au discours narcissique est fondamental pour leur permettre une réelle acceptation de soi. L’intervention au plan cognitif vise donc à développer une distanciation face à ce discours .Au plan physique, l’intervention doit au contraire viser un rapprochement, une reprise de contact positive avec le corps, la personne en surpoids ayant essentiellement vécu des expériences de souffrance en relation à son corps.

La romancière américaine Marilyn French, parlant de l’énergie déployée par les féministes qui voulaient remettre en question le discours traditionnel, les comparait à des saumons remontant le cours d’une rivière : la plus grande partie de leur énergie est dépensée à lutter contre le courant et de ce fait l’avancée est lente et épuisante. Selon moi, il en va de même lorsqu’on tente de remettre en question, auprès de notre clientèle, le discours narcissique sur le poids et la santé. Ce travail est nécessaire, mais il exige beaucoup d’énergie pour des résultats très modérés. En tant qu’intervenant, soyez réalistes dans vos objectifs afin de ne pas vous brûler ou de trop «forcer» l’acceptation de soi par un discours volontariste qui ne tiendrait pas assez compte de la force du discours ambiant.         

Références :
- C. Lasch, La culture du narcissisme, Sisyphe/Climats, 2000
- R. M. Lerner; J. Jovanovich, The Role of Body Image In Psychosocial Development across the Life Span , in T. Cash et T. Pruzinski, Body Image; development deviance and change, Guilford Press 1990

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Abord corporel : un espace de réconciliation, Edouard RODRIGUEZ, Laval

« Mon corps ne reflète pas qui je suis ! Si je pouvais l'enlever comme une combinaison qui m'empêche de respirer, tout irait tellement mieux ! », « [...]depuis mes épaules jusqu'à mes pieds, ce n'est pas moi ! C'est une chose immonde que je ne reconnais pas ! ».
Les mots de cette patiente rappellent à quel point être en souffrance avec son poids c'est aussi être en souffrance avec son corps, avec ce qui procure les bases sensorielles et émotionnelles nécessaires à la construction de la personnalité chez l'individu. Du décalage entre les éprouvés corporels et émotionnels émerge souvent le " Mal Être", sensation inexprimable, pour le patient, de dysharmonie psychocorporelle.
Or, essentiellement considérée pour ses valeurs thermodynamiques, l'activité physique a longtemps été suggérée aux personnes ayant un " corps gros " comme un moyen de lutter contre ce corps hors norme qui met leur pronostic vital en péril. " Bouger " a donc été intégré pour les obèses comme une injonction culpabilisante : « dépensez-vous pour expier cet état et vos péchés alimentaires ! »
Objet de conquête, marque ostentatoire de la Faute, le corps devient alors celui qui a trahi, l'ennemi à combattre, à maîtriser dans un rapport de force aboutissant fréquemment à l'épuisement psychique et au désinvestissement dans une inertie sédentaire. Certains passent 15, 20 ou 40 ans  (parfois même avant que le poids ne soit réellement un problème) à courir après leur « poids idéal » et contenir leur masse corporelle dans un IMC entre 18 et 25.

Aujourd'hui, l'abord corporel thérapeutique se propose d'offrir un espace de ressenti, d'analyse et de renforcement des liens entre les éprouvés corporels et émotionnels perturbés. Non plus uniquement synonyme de dépense énergétique, bouger devient alors porteur de sens et vise, au travers d'un mouvement sensoriel, conscientisé, un travail de réappropriation ou plutôt de " ré-approprioception . Pour l'individu en lutte contre son poids, cela signifie s'engager dans un parcours  psychocorporel dont les enjeux sont bien souvent la redécouverte de son potentiel physique et la réhabilitation de ce corps à ses yeux.

Bibliographie :

"Le poids et le Moi", Bernard WAYSFELD, Éditions Armand Colin, 2003
"Les yeux et le ventre", Hilde BRUCH, Éditions Payot, 1975
"La danse dans le processus thérapeutique", Benoît LESAGE, Éditions érès, 2006
"Les déterminants psychologiques de l'obésité", Michèle LE BARZIC, in "Médecine de l'Obésité", p. 59 à 67, A. BASDEVANT, B. GUY-GRAND, Éditions Flamarion, 2004
"Activité physique et traitement de l'obésité", Pierre DALARUN & J-M OPERT, in "Médecine de l'Obésité", p. 222 à 227, A. BASDEVANT, B. GUY-GRAND, Éditions Flamarion, 2004
"Le mouvement dans tous ses états", Eve BERGER, Éditions Point d'appui, 1999
"Mon corps en désaccord", Anne ZAMBERLAN, Éditions J'ai lu, 1991
"Mon corps et ses images", J.D. NASIO, Éditions DESIR PAYOT, 2007
"Le corps retrouvé par l'Eutonie", Gerda ALEXANDER, Éditions Tchou, 1981
"Le sphinx, mystère et structure de l'Homme", Pierre WEIL "La femme désincarnée", O. SACKS, "L'homme qui prenait sa femme pour un chapeau", Éditions Points, collection Essais 1992

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Traitement de la restriction cognitive : est-ce si simple ? Gérard APFELDORFER, Paris

Nous devons le concept de restriction cognitive à Peter Herman et Janet Polivy, qui en 19751, définissent celle-ci comme un comportement alimentaire contrôlé par des règles rigides et des croyances concernant les aliments et les quantités permises, afin de contrôler le poids ; ces comportements prennent le pas sur les mécanismes de régulation physiologiques ; quand la limite est transgressée, l’individu perd le contrôle de son comportement alimentaire et mange jusqu’à se sentir mal.
La définition évolue et en 1991, pour les mêmes auteurs, c’est lorsque l’alimentation cesse d’être contrôlée  par des facteurs internes, c'est-à-dire par les sensations alimentaires, et devient contrôlée par des facteurs cognitifs, se trouve planifiée, diététiquement correcte (diet-approved eating), qu’on peut parler de restriction cognitive2.
Nous avons quant à nous défini la restriction cognitive comme l’ensemble des comportements alimentaires, des croyances, des interprétations et des cognitions concernant la nourriture et la façon de se nourrir, découlant d’une intention de maîtriser son poids par le contrôle mental du comportement alimentaire3,4.
Elle entraîne des troubles du comportement alimentaire divers, des anomalies pondérales, une perte de l’estime de soi, des états dépressifs, et à la longue des troubles de la personnalité.

A. Le traitement de la restriction cognitive

L’objectif de ce traitement est de permettre une alimentation fondée principalement sur l’écoute des sensations et des émotions alimentaires. Il comporte plusieurs éléments :

1) Explications sur la psychophysiologie de l’alimentation et repérage des différents besoins à l’aide d’un carnet alimentaire.

Manger normalement, c’est avoir une relation d’amour avec ses aliments, c’est mettre en soi de bonnes choses pour se faire du bien, c’est augmenter ainsi son estime de soi à chaque prise alimentaire5. Le traitement de la restriction cognitive consiste à rétablir cette relation d’amour, diminuer l’anxiété et la culpabilité liée aux aliments, afin de permettre le contrôle psychophysiologique des prises alimentaires.
L’acte alimentaire répond normalement à des besoins divers: des besoins énergétiques signalés par les sensations de faim et de rassasiement, des besoins en nutriments et micronutriments, signalés par des appétits spécifiques, des besoins de représentations, affectifs et relationnels. L’acte alimentaire est aussi normalement utilisable comme mécanisme de défense non spécifique contre des émotions négatives et des stresses.
Le contrôle inconscient des comportements alimentaires s’apparente à un perpétuel bricolage de l’organisme visant à satisfaire en priorité les besoins les plus urgents. Ce n’est que lorsque certains besoins l’emportent constamment sur les autres que l’alimentation cesse d’être correctement contrôlé.
La tenue d’un carnet alimentaire permet au patient de repérer ses différents besoins, de différencier la faim de différents états émotionnels, de préciser ses critères de rassasiement.

2) Tâches comportementales graduées.

Une désensibilisation systématique au moyen d’exercices successifs vise à diminuer l’anxiété de grossir, la culpabilité de consommation, les croyances dichotomiques. L’objectif fixé est de pouvoir manger quand on a faim, s’arrêter lorsqu’on n’a plus faim, abandonner la nourriture excédentaire. On doit aussi pouvoir déroger à ces principes pour satisfaire ses besoins culturels et sociaux, ses besoins affectifs.
Certains exercices seront pratiqués en présence du thérapeute. D’autres seront pratiqués directement en milieu naturel, quotidiennement, jusqu’à extinction de l’anxiété et de la culpabilité.
Les exercices les plus couramment utilisées sont :
1) La tenue d’un carnet alimentaire avec évaluation des sensations de faim et de rassasiement, appréciation de la zone de confort ;
2) L’organisation des prises alimentaires de telle sorte qu’elles se déroulent dans de bonnes conditions matérielles et psychologiques ;
3) Le listage des aliments problématiques ;
4) La dégustation avec modelage ;
5) Le jetage d’aliments problématiques avec modelage ;
6) Le remplacement d’un aliment diététiquement correct par un aliment diététiquement incorrect, à calories égales, dans un repas ;
7) Le remplacement d’un repas par un aliment diététiquement incorrect, en se fiant à ses sensations alimentaires de rassasiement.

3) Réorganisation des prises alimentaires

Il s’agit de dégager le temps nécessaire aux prises alimentaires, de choisir des lieux adéquats, de privilégier la convivialité, d’instaurer un temps de détente ou de relaxation avant la prise alimentaire, de consommer les aliments en pleine conscience, lentement, en dégustant, en repérant les sensations de rassasiement, le contentement.

4) Abord des distorsions cognitives

Citons quelques croyances courantes concernant le contrôle du poids et du comportement alimentaire :

Je ne dois jamais manger entre les repas
Je ne dois pas sauter de repas
Tous mes repas doivent être équilibrés
Je peux manger beaucoup le matin, mais je dois manger peu le soir
Je ne dois pas gaspiller la nourriture
Je ne peux pas refuser un plat que l'on m'offre
Manger les aliments diététiquement corrects permet de maigrir, ou de rester mince et en bonne santé
Les aliments « grossissants », tels les sucreries ou les corps gras, font automatiquement grossir (quelle que soit la quantité mangée)
Une alimentation sans restriction aboutit automatiquement à une prise de poids
Seul un régime strict, le jeûne, le vomissement, la prise de certains médicaments, peuvent me permettre de contrôler mon poids

B. Limites du traitement de la restriction cognitive

Le plus souvent, la restriction cognitive ne représente pas le seul moteur des troubles du comportement alimentaire observés. Les prises alimentaires en réponse à des difficultés d’ordre émotionnel et cognitif sont un obstacle majeur à la réussite du traitement de la restriction cognitive. Il peut s’agir d’hypersensibilité émotionnelle, souvent améliorée par la dédramatisation des conduites alimentaires. Il peut aussi s’agir de troubles émotionnels primaires conduisant à des compulsions et boulimies, débouchant elles-mêmes sur la restriction cognitive. Dans ces cas, la prise en charge des troubles émotionnels doit être envisagée, avant, pendant ou après le traitement de la restriction cognitive.

Le traitement de la restriction cognitive nécessite alors d’être complété ou bien précédé par un travail sur les déclencheurs émotionnels, relationnels, sociaux de la prise alimentaire, par un travail abordant la relation au corps.
De plus, d’un point de vue pondéral, l’objectif de la prise en charge est d’obtenir un poids qui se stabilise au poids d’équilibre (set-point) de la personne. Ce poids peut différer notablement du poids médicalement souhaitable, ou du poids idéal. Dans ces cas, un travail d’acceptation de soi (et de ses formes corporelles), d’affirmation de soi (pour faire face à la pression sociale) sont nécessaires. On fera appel pour cela à différentes techniques : thérapie cognitvo-comportementale, thérapie émotionnelle, travail corporel.

C. Quelques pièges et chausse-trappes du traitement de la restriction cognitive

Les personnes en restriction cognitive depuis de longues années sont dans une logique de performance. Elles ont tendance à considérer l’écoute des sensations alimentaires comme un moyen parmi d’autres pour minorer leurs ingesta. Elles appliquent une logique dichotomique, en tout ou rien, aux sensations alimentaires. Elles sont tendance à considérer les besoins de représentations, affectifs et relationnels comme illégitimes. L’écoute des sensations alimentaires de faim, de rassasiement ou des appétits spécifiques est alors obsessionnelle, anxiogène et culpabilisante, et ne se différencie pas d’un régime classique. Un travail d’acceptation de soi est alors à envisager en priorité.
Dans certains cas, la personne parvient à mettre en place un mode alimentaire fondé sur l’écoute des sensations alimentaires jusqu’au moment où elle commence à perdre du poids. La prise de conscience de la perte de poids la conduit à vouloir « encore plus ». Cette logique de performance s’oppose naturellement à la possibilité d’une régulation et conduit à la rechute.
Dans d’autres cas, l’arrêt des progrès est dû à l’anticipation des conséquences d’un amaigrissement. Il convient de l’envisager avec le patient.

Conclusion

Passer d’une alimentation contrôlée sur un mode volontariste à une alimentation contrôlée par les sensations alimentaires permet de diminuer l’anxiété et la culpabilité attachées aux conduites alimentaires et procure au patient un réel soulagement. Mais le traitement de la restriction cognitive n’est pas le traitement du surpoids et de l’obésité. Il doit être compris comme l’un des éléments d’une prise en charge triaxiale, comportant en outre un travail sur les aspects émotionnels et sur l’acceptation de soi.

1 HERMAN CP, POLIVY J. Anxiety, Restraint and Eating Behavior. J. of Abnormal Psychol. 1975, vol 84 N°6, 666-672
2 POLIVY J, HERMAN H. Good and bad dieters. Self-perception and reaction to a dietary challenge. Intern. J. Eating Disorders. 1991, 10, 91-99
3 APFELDORFER G, ZERMATI JP. La restriction cognitive est un trouble du comportement alimentaire, J. Nutrition Clinique, 2006
4 APFELDORFER G, ZERMATI JP. Protocole de traitement de la restriction cognitive. 35èmes Journées scintifiques de thérapie comportementale et cognitive. 14-15/9/2007 Paris. J. Ther. Comportementale et Cognitive, 2007, 17, HS, p 21
5 APFELDORFER G. Mangez en paix ! Ed. Odile Jacob, Paris, 2008

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Dieting in the presence of food abundance: The effects of food cues on eating and weight, Janet POLIVY, Toronto (Canada)
(Se restreindre dans un environnement d’abondance alimentaire. Les effets des incitations à manger sur la prise alimentaire et le poids.)

La préférence bien documentée pour la minceur du corps féminin qui prévaut dans la culture occidentale depuis quelques dizaines d’années conduit à une incitation toujours plus forte à faire des régimes pour perdre du poids afin de  correspondre à l’idéal minceur.  Malheureusement, notre recherche des 30 dernières années concernant l’alimentation chez le mangeur en restriction cognitive a démontré de façon répétée que les personnes qui sont perpétuellement au régime (c’est à dire en restriction cognitive) ont davantage tendance à vivre des épisodes de désinhibition (c’est à dire de perte de contrôle) et à trop manger qu’à réussir à s’inhiber ou à manger moins.

Nous avons assisté simultanément à une augmentation du phénomène des régimes et de la disponibilité et la palatabilité des aliments. Les stimulations à consommer sont maintenant omniprésentes dans la société, formant un “environnement toxique” en ce qui concerne les aliments et l’acte alimentaire.

J’aborderai les effets de ces incitations omniprésentes à manger sur le comportement alimentaire, notamment sur celui des mangeurs en restriction cognitive/ au régime de façon chronique. Il semblerait tout particulièrement que la vue, l’odeur, le goût et la simple présence de grandes quantités ou de grandes portions de nourriture conduisent à une augmentation de la prise alimentaire, surtout chez les personnes les plus soucieuses de contrôler leurs apports, c’est à dire les mangeurs en restriction cognitive/ au régime de façon chronique.

Les observations indiquent ainsi que la présence de stimulations alimentaires agréables interrompent les tentatives de régimes et de restriction. Je présenterai  des études montrant que l’absence d’incitations à manger peut en effet inhiber les prises alimentaires et par là aider à diminuer les apports. Les périodes de pénurie de nourriture et de moindres incitations à manger pourraient donc faciliter le fait de manger moins et de faire moins de régimes. Malheureusement, cependant, avec des stimulations alimentaires aussi présentes qu’elles le sont dans notre culture occidentale, notre société favorise plus facilement l’augmentation de la consommation alimentaire que sa diminution. Il ne semble pas réaliste de vouloir essayer d’empêcher nos patients en surpoids d’être exposés à des stimulations à manger. Nous devrons plutôt chercher des stratégies qui les aideront à ne pas se laisser emporter par celles-ci. 

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Samedi 8 novembre 2008

Maigrir fait grossir : arguments pour un message de santé publique, Magali VOLERY, Conseillère scientifique au département de l’économie et de la santé, Genève (Suisse)

Magali VOLERY, conseillère scientifique, service de promotion de la santé et de prévention, Département de l'économie et de la santé, Genève, Suisse. Contact: magali.volery@etat.ge.ch Site : www.ge.ch/plancantonal
Contexte :
Dans le cadre du plan cantonal de prévention et de promotion de la santé (2007-2010) du canton de Genève, promouvoir une alimentation saine et une activité physique régulière a été défini comme une priorité de santé publique, en cohérence avec les objectifs sanitaires nationaux (Office fédéral de la santé publique, Promotion santé suisse) et internationaux (OMS).
Les deux objectifs généraux du programme genevois Marchez et mangez malin ! sont de promouvoir non seulement des comportements sains mais aussi un cadre de vie favorable à une alimentation saine et à une activité physique régulière.
Remplacer les "régimes-miracle" par une bonne hygiène de vie est l'un des neuf objectifs spécifiques du programme définis par un groupe d'experts. Maigrir fait grossir est le message de santé publique correspondant, diffusé auprès de la population genevoise, accompagné de la mention : Les "régimes-miracle" font grossir à long terme dans 95% des cas à cause de l'effet yo-yo.[…]. En cas de surpoids ou d'obésité, les "régimes-miracle" ne sont pas une solution. Marchez et mangez malin ! est une bien meilleure solution.
Toutes les personnes insatisfaites de leur poids présentant ou non un excès pondéral, en particulier les adolescentes et les jeunes femmes, ainsi que leur entourage, constituent la population-cible du message.
Maigrir fait grossir évoque un paradoxe et a le mérite d'attirer l'attention du grand-public et des médias.
Argumentaire :
Dans notre société où le taux de personnes en excès de poids augmente constamment, la préoccupation du poids est omniprésente. Chez les 14-17 ans, 62% des filles souhaitent maigrir et 77% se trouvent trop grosses (SMASH, 2002). Chez les adultes, selon l'enquête suisse sur la santé (2002), 35% de la population est insatisfaite de son poids ; tandis que 60% des femmes et 49% des hommes déclarent faire attention à leur alimentation.
Les régimes amaigrissants sont la première réponse populaire aux problèmes de poids. Or, scientifiquement, il est démontré que les régimes sont inefficaces pour perdre du poids à long terme (Anderson, 2001 ; Douletis, 2005 ; Phelan, 2003 ; Summerbell, 2008). La pratique des régimes amaigrissants pourrait même favoriser la prise pondérale et aggraver, voire induire des troubles du comportement alimentaire. Ainsi, nous pouvons conclure que les régimes amaigrissants contribuent à la progression de l'épidémie d'obésité.
Par conséquent, la lutte contre les régimes amaigrissants fait partie intégrante de la promotion d'une alimentation saine et du combat contre l'obésité, tant au niveau individuel qu'environnemental.
Les effets visés sont, d'une part de limiter la pratique de régimes amaigrissants au niveau individuel, et, d'autre part, de diminuer l'offre de régimes amaigrissants, notamment celle des professionnels qualifiés, pour contribuer à l'amélioration de notre cadre de vie.
Une des perspectives importantes de ce programme est que ces connaissances soient intégrées aux formations de base des professionnels de la santé, du social, de l'éducation et de la restauration, afin que les pratiques professionnelles soient en adéquation avec les données scientifiques et contribuent à la diffusion de ce message. Une autre perspective serait que les personnes victimes de régimes amaigrissants ayant vécu un effet yo-yo se mobilisent contre les prescripteurs de régimes abusifs.
Un exemple d'action réalisé en 2008 à Genève, Pharmaciens malins, illustre l'impact d'un tel message intégré par une association de professionnels de la santé. Les pharmaciens genevois adhérant à l'action se sont définis comme des acteurs de promotion de la santé et se sont engagés à ne pas exposer de publicité pour des produits amaigrissants dans leurs vitrines.
Conclusion :
Adopter des habitudes alimentaires saines ne signifie pas suivre un régime amaigrissant. Apprendre à manger sainement ne veut pas dire être obsédé par son poids et restreindre sa consommation alimentaire drastiquement. Les autres messages du programme comme Jongler avec les fruits et légumes, Écouter sa faim pour ne pas manger sans fin, ou encore Mangez malin, équilibrez les repas donnent des pistes d'éducation alimentaire.
La présence de régimes-miracle dans notre environnement contribue autant au développement de l'obésité que la surabondance d'aliments, c'est pourquoi Maigrir fait grossir est un message qui a été adopté par le gouvernement genevois dans son programme Marchez et mangez malin !

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Investir pour l’avenir : un plan d’action gouvernemental pour prévenir les problèmes reliés au poids au Québec, Lyne MONGEAU, Montréal (Canada)

L’épidémie d’obésité fait rage partout dans le monde, aucune nation n’y échappe et elle frappe tous les groupes sociaux. Il importe d’agir, et déjà en 1998, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a lancé un appel à tous les pays afin qu’ils mettent en œuvre des plans d’action pour endiguer l’épidémie1. Au-delà de cet élément contextuel international, divers éléments au Québec ont favorisé la décision du gouvernement du Québec d’élaborer ce plan d’action :

• Le Programme national de santé publique du Québec publié en 2003 par le ministère de la Sante et des Services sociaux, constitue l’offre de services du secteur de la santé publique au Québec. Il comporte, au chapitre des habitudes de vie, des objectifs à atteindre et des activités à implanter aux niveaux national, régional et local2;

• Le programme d’action du gouvernement du Québec, intitulé Briller parmi les meilleurs, la vision et les priorités d’action du gouvernement, met en évidence, au nombre des actions pour le secteur de la santé, la nécessité d’accroitre la prévention et d’améliorer la santé publique. Pour ce faire, le gouvernement indique vouloir agir simultanément sur plusieurs plans et dans plusieurs secteurs3;

• Les forums régionaux de même que le Forum des générations qui se sont déroulés au Québec en 2004 ont permis de mieux connaître les priorités des citoyens et de divers organismes quant à l’importance de la prévention. Suivant le Forum des générations, diverses équipes de travail ont été mises en place dont l’une devait examiner certaines approches à privilégier auprès des jeunes. Le rapport de cette équipe de travail4, publié en 2005, comprend 62 recommandations dont :
• un engagement effectif du gouvernement du Québec dans le développement de la santé des jeunes ;
• l’instauration d’une instance interministérielle décisionnelle qui coordonnerait les mesures mises en place pour favoriser le bien-être des jeunes ;
• la promotion de la santé et la prévention élargies à l’ensemble de la population ;
• une politique québécoise en alimentation pour l’ensemble des services alimentaires et points de vente de responsabilité publique ;

1/ Implanter des politiques alimentaires en milieu de garde et scolaire ;
2/ Intensifier la modification de l’environnement physique et social pour favoriser un mode de vie plus actif ;
3/ Procéder à la révision de la réglementation sur la publicité destinée aux enfants ;
4/ Instaurer une réglementation sur les produits, services et moyens amaigrissants ;
5/ Établir de nouvelles règles pour le financement de la recherche sur les problèmes liés au poids.

De plus, l’augmentation des coûts de santé associés aux maladies chroniques, dont l’obésité, et de leurs conséquences sur l’ensemble des finances de l’état ont servi d’arguments afin de convaincre divers ministères du bien-fondé de leur apport à une solution collective. C’est ainsi que, sous la coordination du ministère de la Santé et des Services sociaux, sept ministères et trois organismes gouvernementaux ont étroitement collaboré à définir les actions à réaliser, lesquelles se retrouvent dans le Plan d’action gouvernemental de promotion des saines habitudes de vie et de prévention des problèmes reliés au poids 2006-2012, Investir pour l’avenir6. Les ministères et organismes participants, le but, les objectifs, les axes et les actions sont décrits dans l’annexe à ce résumé.

Le Plan d’action a été lancé en octobre 2006. Le plan mise sur diverses stratégies, parfois individuelles et souvent populationnelles et environnementales. La plupart des actions sont mises en œuvre par deux ministères et organismes ou plus, mettant l’accent sur la collaboration interministérielle. De plus, diverses actions de nature transversales sont prévues telles que la formation, la communication et l’évaluation. Au-delà du Plan d’action, diverses autres initiatives viennent le complémenter, créant ainsi une vaste mosaïque d’acteurs, de projets et de politiques publiques.

Afin de donner un important effet de levier au Plan d’action, un Fonds alloue des ressources financières aux partenaires. En effet, une contribution égale du Gouvernement du Québec et de la Fondation Lucie et André Chagnon a permis de créer, en 2007, le Fonds de promotion des saines habitudes de vie7, un Fonds de 40 millions de dollars par année garanti pour 10 ans qui permet de financer des actions complémentaires au Plan d’action qui sont mises en œuvre par des partenaires de la société civile. Les trois-quarts du Fonds sont dédiés à la stratégie de mobilisation des communautés, autour des habitudes de vie, qui se concrétise notamment via Québec en Forme8, un réseau de conseillers qui soutiennent l’action locale auprès des acteurs locaux dans le but d’améliorer les habitudes de vie des jeunes de 0 à 17 ans, particulièrement de milieu défavorisé. L’autre quart est alloué pour le financement de projet nationaux, ce qui permet de créer une synergie entre le déploiement d’actions locales et régionales ainsi que les actions nationales.

Le ministère de la Santé et des Services sociaux est responsable de la coordination de ce Plan via son Directeur national de santé publique. Ainsi, depuis 18 mois, la mise en œuvre des actions est en cours, une nouvelle campagne sociétale sur la qualité de vie a été lancée en octobre 2008, un comité d’évaluation se penche sur la reddition de comptes et sur les moyens de réaliser une évaluation plus globale des actions du Plan, mais aussi des réalisations qui sont financées par le Fonds.

Au terme des premiers 18 mois, la mise en œuvre va bon train. Il est d’ailleurs prévu que près de 70% des actions seront opérationnalisées d’ici 2009. En effet, à ce jour, 40 % des actions sont en cours d’implantation ou complètement implantées. Ces actions visent principalement à favoriser la saine alimentation et un mode de vie physiquement actif. D’autres actions seront également mises en œuvre, majoritairement à partir de 2009, afin de promouvoir des normes sociales favorables, d’améliorer les services aux personnes aux prises avec un problème de poids et de favoriser la recherche et le transfert de connaissances. De plus, depuis son lancement aux Journées Annuelles de Santé Publique en 2006, le Plan d’action a été diffusé à même les ministères et organismes partenaires et a fait l’objet de plusieurs conférences régionales, nationales et internationales. Enfin, la mise en œuvre de ces actions nécessitera la poursuite du travail en collaboration. En effet, lorsque plus d’un ministère est impliqué dans le processus de mise en œuvre des actions, la collaboration interministérielle est présente dans environ 50% des cas. Ainsi, bien que la collaboration s’installe progressivement entre les ministères, une culture de travail interministérielle solide reste à bâtir.

Le Plan d’action est le résultat d’un travail de concertation vers un objectif commun visant à créer des environnements favorables à l’adoption de saines habitudes de vie. Ce projet innovateur d’envergure place la promotion de la santé et la prévention au premier plan.

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1 WHO (1998). Obesity, Preventing and Managing the Global Epidemic. Report of a WHO Consultation .World Health Organization: Geneva, 252 p.
2Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (2008). Programme national de santé publique 2003-2012- Mise à jour 2008.
[en ligne]. [http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2008/08-216-01.pdf]
3 GOUVERNEMENT DU QUEBEC (2004). Briller parmi les meilleurs. La vision et les priorités d’action du gouvernement du Québec, [en ligne]. [www.briller.qc.ca/publications_briller.htm#briller].
4ÉQUIPE DE TRAVAIL POUR MOBILISER LES EFFORTS EN PRÉVENTION (PERRAULT) (2005).
L’amélioration des saines habitudes de vie chez les jeunes. Rapport présenté au ministre de la Santé et des Services sociaux, Québec, ministère de la Santé et des Services sociaux, 54 p. 
5GTPPP (2005). Les problèmes reliés au poids au Québec-un appel à l’action. [en ligne]. [http://www.aspq.org/DL/appelaction.pdf]
6Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (2006). Plan d'action gouvernemental de promotion des saines habitudes de vie et de prévention des problèmes reliés au poids 2006-2012,
Investir pour l'avenir.[en ligne]. [http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2006/06-289-01.pdf]
7 [en ligne]. [http://www.saineshabitudesdevie.org/]
8 [en ligne].[http://www.quebecenforme.org/]

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Obésité et déséquilibre entre Oméga 3 et 6. Gérard AILHAUD, Nice

Associée à une diminution des dépenses énergétiques, une relation étroite existe entre un excédent calorique  -le plus souvent apporté par un excès de lipides-  et une augmentation de la masse adipeuse se traduisant par un surpoids ou une obésité.  Toutefois les effets qui seraient liés aux changements intervenus dans la composition en acides gras des lipides alimentaires sont restés ignorés. Depuis une quarantaine d’années, les recommandations nutritionnelles faites dans le cadre de la prévention de l’athérosclérose ont conduit à privilégier un apport d’acides gras polyinsaturés (AGPIs) essentiels au détriment des acides gras saturés, sans opérer de distinction entre ceux des séries w6 et w3.  Une relation possible entre AGPIs et le développement excessif du tissu adipeux ne peut être ignorée, et repose sur deux observations majeures
 i) l’augmentation au cours des décennies de la consommation en AGPIs w6 et une diminution de celle en AGPIs w3, parallèlement à une augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité et
ii) la relation qui existe entre un rapport w6/w3 élevé et divers états physiologiques tels que les états pro-thrombotique et pro-inflammatoire  alors que, à l’inverse, un rapport w6/w3 faible est associé à la diminution des maladies cardiovasculaires en prévention secondaire et à l’amélioration de l’insulino-sensibilité.  Une extrapolation de telles observations au cas du surpoids et de l’obésité ne peut donc être à priori exclue.

Evolution de la consommation en acides gras des lipides alimentaires
A partir des données de production, une étude détaillée montre en France une augmentation de 40% des lipides consommés dans les années 1960 et 2000. Au cours de la même période, les consommations d’acide linoléique (LA) et d’acide arachidonique (ARA) de la série w6 se sont accrues en France de 250 et 230%, respectivement, alors que celle de l’acide a-linolénique (LNA, série w3) a diminué de 40%. Ainsi le rapport LA/LNA a quadruplé en 40 ans, avec une consommation en LA 2 fois supérieure et celle de LNA 2 fois inférieure aux apports nutritionnels conseillés.
Pour le lait maternel, la proportion de LA est passé aux USA de ~ 6% à 18% alors que celle du LNA restait stable à ~1%. L’analyse du contenu en acides docosohexaenoïque (DHA) et eicosapentaénoïque (EPA) (série w3) permet de conclure que dans tous les cas, les niveaux circulants d’ARA et/ou la valeur du rapport ARA/DHA (+EPA) augmentent d’autant plus chez le bébé que l’apport en AGPIs de la série w3 est faible, situation nutritionnelle qui prévaut dans la majorité des pays industrialisés. Dans le cas des laits infantiles, dont la composition se veut un reflet adéquat de celle du lait maternel qui a en fait varié notablement au cours des décennies, le rapport LA/LNA se situe depuis 1995 autour de valeurs proches de celles recommandées (entre 8,5 et 21,7) avec toutefois un taux toujours élevé de LA (9 à 26% des acides gras totaux). Savoir si de tels changements nutritionnels ont chez l’homme des conséquences est important au regard des résultats obtenus avec des modèles animaux qui montrent que les AGPIs de la série w6 tels que l’ARA, et contrairement aux AGPIs de la série w3, stimulent le développement du tissu adipeux.(1-3)

Acides gras et développement du tissu adipeux
Le tissu adipeux se développe principalement au cours du troisième trimestre de la grossesse, soulignant l’importance de cet évènement largement absent chez les prématurés(4) et conduisant à un déficit post-natal en APGIs. Les données épidémiologiques les plus récentes montrent l’importance capitale du premier semestre de vie dans le développement ultérieur d’une obésité(5,6). En période post-natale, chez les enfants nés à terme, une supplémentation pendant 4 mois avec 16% LA et 3,2% LNA (rapport LA/LNA de 5) entraîne une plus faible prise de poids que celle observée chez les bébés supplémentés avec 0,4% LNA (rapport LA/LNA de 40), démontrant à ce stade l’importance du rapport LA/LNA dans le statut pondéral de l’enfant(7). Chez l’adulte, le rôle adipogénique joué par LA est fortement suggéré chez des personnes du troisième âge vivant en institution et chez lesquelles la seule substitution majeure avait été dans des conditions isocaloriques et isolipidiques de remplacer en grande partie les acides gras saturés par LA pendant 5 ans(8).
Les travaux réalisés in vitro ont montré que les acides gras naturels jouent le rôle d’hormones « adipogéniques » en stimulant la formation d’adipocytes à partir de cellules précurseurs(9). Toutefois l’effet adipogénique de l’ARA, issu in vivo du métabolisme de son précurseur LA (série w6) se révèle plus puissant que celui des autres acides gras alimentaires(3). In vivo, on observe une augmentation de la masse adipeuse de souriceaux nés puis allaités par des mères nourries pendant quelques générations avec un régime « humain » enrichi en LA et cet effet adipogénique est contrecarré dans des conditions isolipidiques, isoénergétiques par un apport en LNA. D’autres résultats obtenus chez le souriceau, le raton et le porcelet mais pas chez le Cochon d’Inde nouveau-né sont également en faveur d’un rôle adipogénique joué par LA et ARA et soulignent l’importance du rapport LA/LNA dans le développement du tissu adipeux.
L’effet différentiel des AGPIs w6 et w3 (en particulier ARA et DHA) à très long terme dans le développement de la masse adipeuse du nouveau-né humain reste plus controversé et sera discuté. Remarquons qu’après sevrage, les individus restent de facto en permanence exposés à une nourriture riche en AGPIs de la série w6 et appauvrie en AGPIs de la série w3. Un tel déséquilibre a pour origine DIRECTE la chaîne alimentaire. Un réexamen de cette dernière mériterait d’être effectué dans le cadre d’une stratégie globale visant à contrôler « l’épidémie » de l’obésité.

1 Ailhaud G, Massiéra F, Weill P et al.   Prog Lipid Res 2006;45:203-236.
2 Ailhaud G, Guesnet P, Cunnane SC.  Br J Nutr 2008; 100:461-470.
3 Massiéra F, Saint-Marc P, Seydoux J et al.  J Lipid Res 2003;44:271-279.
4 Poissonnet CM, Burdi AR, Bookstein FL.   Early Hum Dev;1983:8, 1-11.
5 Baird B, Fisher D, Lucas P et al. British Medical Journal 2005; DOI:10.1136/bmj.38586.411273.E0 (published 14 October 2005).
6 Botton J, Heude B, Maccario J et al.  Am J Clin Nutr 2008;87:1760-1768.
7 Jensen CL, Prager TC, Fraley JK et al.  J Pediatr 1997;131:200-209.
8 Dayton S, Hashimoto S, Dixon W et al.  J Lipid Res 1966;7:103-111.
9 Amri EZ, Ailhaud G, Grimaldi PA.   J Lipid Res 1994;35:930-937

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Propositions du GROS pour la prévention. Francine DURET GOSSARD, Paris

Notre association  est avant tout une association de cliniciens aux formations diverses   (nutritionnistes, diététiciens, psychiatres kinésithérapeutes, psychomotriciens   psychanalystes, et médecins généralistes….) et nous ne pouvons parler que de notre expérience thérapeutique.
Nous avons refusé de privilégier des méthodes préventives ou curatives basées uniquement sur l’aspect énergétique  de l’obésité  et nous  avons pu expérimenter des méthodes alternatives aux régimes.

(Extraits de la charte :
7) Les membres de l’association sont convaincus de l’inefficacité à moyen et long terme des méthodes moralisatrices et interdictrices, c’est-à-dire des régimes ou des consignes visant à prohiber totalement ou en très grande partie certains aliments ou type d’aliments.
8) Les membres de l’association sont convaincus des effets nocifs des approches moralisatrices et interdictrices. Ces méthodes engendrent ou aggravent dans nombre de cas l’instabilité pondérale, peuvent conduire à des troubles du comportement alimentaire ainsi qu’à des troubles psychopathologiques.)

Nous ne pouvions rester indifférent à la politique de santé publique  mise en place par nos dirigeants.
 
Il était évident que les méthodes qui ont échoué au niveau individuel  ne peuvent produire de meilleurs résultats lorsqu’elles sont  étendues à toute la nation.

Les politiques actuelles sont fondées principalement sur une approche diététique des problèmes de poids et se résument à vouloir  imposer à toute la population des  diktats , la réduction des aliments  gras et sucrés , voire créer des «  fat-taxes » entre autres .

La surcharge pondérale et l’obésité sont d’origine multifactorielle sans omettre    prédisposition génétique il s’agit avant tout d’un défaut de régulation  des apports énergétiques en fonction des besoins. Les facteurs de régulation ou de dérégulation sont   de natures diverses, biologique, psychologique, social, économique, culturel…
Certains facteurs de dérégulation tiennent aux modèles de sociétés dans lesquels nous vivons et ils  méritent un débat de société et des réflexions personnelles.

L’association préconise   des actions de prévention  d’une part  pour lutter contre les facteurs de dérégulation et  d’autre part des actions pour  promouvoir les facteurs de régulation.

Lutter contre les facteurs de dérégulation :

  1. Lutter contre la discrimination et la stigmatisation des obèses
  2. Lutter contre la diabolisation des aliments
  3. Promouvoir une information et une éducation nutritionnelle rassurantes
  4. Démédicaliser l’alimentation
  5. Lutter contre l’hégémonie de la minceur
  6. Moraliser les pratiques médicales et le commerce de l’amaigrissement.

Promouvoir les facteurs de régulation

  1. Promouvoir des conditions de restauration propices à la régulation.
  2. Promouvoir une éducation alimentaire
  3. Valoriser la diversité des cultures alimentaires.
  4. Promouvoir la réconciliation avec son corps ;

Et pour les enfants et les adolescents ?

  1. Appliquer les lois contre la discrimination
  2. Lutter contre la stigmatisation de l’obésité infantile
  3. Dépister la restriction cognitive  chez lez parents.
  4. Transmettre le savoir faire et les cultures alimentaires.
  5. Promouvoir des styles de vie actifs.
  6. Favoriser le lien social.
  7. Enseigner une lecture critique du monde des images.
  8. Informer le monde médical des dangers des normes et des régimes . revoir la courbe d’IMC  , supprimer l’obésité degré 1,afin de  différencier une simple  surcharge pondérale  de l’obésité.

Ces différentes mesures ont été élaborées à partir de nos expériences de cliniciens et des histoires pondérales de nos patients.
Nous avons vraiment tous constaté que  la médicalisation ou la standardisation de  l’acte de manger  (acte naturel , physiologique, symbolique, social.)  ne pourrait en rien freiner l’épidémie d’obésité au contraire elle  risquait son aggravation.

Plus je sais, moins je savoure …  Plus  je me mets en danger ;
Le ressenti  prime sur  le savoir.
Ne doit-on pas aider nos patients à ÊTRE et non à avoir un corps dans  les  normes médicales et sociales ,…politiquement correct…

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Principes et intérêts du travail sur le goût. Ulla MENNETEAU, Riom

Nos patients sont souvent très attirés par les aliments qui les entourent. Il leur est difficile aussi de s’arrêter de manger lorsqu’ils n’ont plus faim dans certaines situations, malgré leur lutte intense pour éviter de trop manger. Le travail sur le goût est bon un moyen de les aider à laisser sans frustration les aliments dont ils n’ont pas besoin, en s’appuyant les régulations de la prise alimentaire au lieu de chercher à se substituer à elles. C’est un outil puissant dans le traitement de la restriction cognitive. Il s’agit pour nos patients de découvrir comment leurs sens les guident parfois vers certains aliments, parfois vers d’autres – et parfois vers aucun aliment.

Lorsque l’on mange avec attention les aliments dont le goût nous attire à ce moment-là, chaque bouchée est une grande source de plaisir, qui permet de s’arrêter sans difficulté  quand la faim disparaît. Dans le cas contraire, on continue souvent au-delà de la disparition de la faim par ce que nos patients appellent « la gourmandise ». Apprendre à déguster permet de découvrir la vraie gourmandise : le plaisir intense de savourer un aliment qui fait envie, au moment où il nous est le plus agréable, c’est à dire quand on a faim. Manger sans attention aux signaux sensoriels et émotionnels de notre corps nous coupe des moyens d’arrêter au bon moment. Le fait de déguster permet de se détacher de l’idée que l’on se fait d’un goût, et qui ne varie pas, pour se concentrer le goût réel qui, lui, devient de moins en moins agréable au fur et à mesure que l’on mange, ce qui nous incite à arrêter. On peut avaler 200g de chocolat vite fait et sans goûter. Il est impossible ou très désagréable de manger une telle quantité en la dégustant attentivement. 

Il ne s’agit, dans cette approche, en aucun cas de guider les choix alimentaires du patient. Il n’y a pas de bons ou de mauvais choix, que ce soit d’un point de vue diététique ou gastronomique. Il y a seulement les goûts et les préférences du patient qu’il s’agit de respecter et rendre plus conscients. A travers la dégustation, le patient acquiert plus grande présence à soi, un « mindfulness » dans l’acte alimentaire. Il apprend à vivre intensément l’instant au lieu d’attendre la minceur pour commencer à vivre.

La dégustation implique les 5 sens, la mémoire consciente, inconsciente et digestive, les cognitions et les émotions. C’est donc un moment intense d’une très grande richesse dans la relation thérapeutique. Le goût en tant que tel est donc un moyen et non un objectif dans ce travail qui dépasse largement le domaine alimentaire.

Il s’agit notamment d’amener le patient à   :

Le travail sur le goût peut se faire en groupe, en consultation ou sous forme d’exercices à faire à la maison. En groupe, le goût a un grand avantage : nous n’avons pas les mêmes papilles ni la même mémoire olfactive. Chaque mangeur est donc unique et valable dans sa perception. Il n’y a pas de vérité absolue dans le vécu d’une dégustation. C’est extrêmement utile quand on travaille avec des patients hyper-empathiques et peu affirmés comme c’est souvent le cas. Le fait de manger ensemble ouvre la parole et permet de parler d’expériences et d’émotions difficiles à confier sans le lien que constitue le partage d’une expérience gustative. Le travail sur les troubles du comportement alimentaire et l’excès de poids peut ainsi avantageusement être centré sur la dégustation pour cheminer vers les sensations de faim et de rassasiement et la capacité de les respecter.

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Cas cliniques autour du goût. Katherine KURETA-VANOLI, Clamart

Le travail sur le goût s’inscrit parfaitement et logiquement dans la prise en charge biopsychosensorielle que l’on peut proposer aux personnes qui consultent pour des problèmes de poids ou des troubles du comportement alimentaire.
Au moment de manger, la plupart de nos patients n’écoute pas les besoins de leur corps. Ils ne l’ont jamais envisagé ou pensent  préférable de suivre des règles externes. Ils mangent souvent en dehors de leurs sensations alimentaires, pas forcément ce qu’ils aiment, pour que leur alimentation soit « équilibrée » et en évitant certains aliments accusés de faire grossir. Ce contrôle mental est difficile à maintenir à long terme, car les aliments interdits ont souvent  une valeur affective et réconfortante.
Avant d’envisager une dégustation, il est nécessaire de faire un travail sur la restriction cognitive de nos patients, d’examiner leurs règles nutritionnelles, leurs croyances, les émotions qui les font manger et aussi la relation qu’ils ont avec leur corps. 
L’approche gustative permet de parler de son alimentation en termes de plaisir et non en termes de normes nutritionnelles et habitue les personnes à se fier à leur régulation physiologique.
Le patient est invité à s’observer, à s’écouter quand il mange. Il est encouragé à repérer ses sensations alimentaires et à les respecter. Il s’agit de remplacer la satisfaction de contrôler ce que l’on mange, par le plaisir de pouvoir manger de tout, en fonction des ses besoins. Cela demande du temps.
Le travail sur le goût est une aide précieuse et une attention particulière y est consacrée au cours des entretiens. L’évocation précise de certains plats et la description qu’il est demandé d’en faire habituent le patient à se poser des questions et à y répondre le mieux possible : Pour qui et pourquoi choisit-il de manger ? Est-ce à son goût ? S’il n’a pas faim, que faire ? Cela lui permet de mieux choisir ses aliments et aussi de trouver la quantité qui lui est nécessaire et de répondre autrement qu’en mangeant quand cela n’est pas utile. 
L’un des exercices proposés au cours de ce suivi est la dégustation dirigée d’un aliment, inspirée de celle d’un vin, elle invite le patient à décrire l’aliment précisément, avec tous ses sens.  L’aliment est apporté par le patient. Il le choisit  parmi ceux qui lui posent problème, qu’il ne peut consommer sereinement. Nous le dégusterons ensemble.
Pour l’aider à mettre des mots sur ses sensations un matériel tactile, visuel et olfactif est mis à disposition, ceci est très utile.
La dégustation est une occasion pour le patient de faire  plus ample connaissance avec lui-même. Elle lui permet d’affiner et d’affirmer son profil sensoriel et ses préférences gustatives. Cette exposition met le patient face des émotions, des symboles et des pensées liées à cet aliment, le transporte dans ses souvenirs. Elle favorise le dialogue, ce qui est évoqué dépasse rapidement l’aspect gustatif. 
Ce moment est riche en anecdotes, remarques, histoires, qui sont relevées, commentées, relativisées. Il faut compter plus d’une heure pour réaliser une dégustation, mais c’est loin d’être un moment perdu.
La dégustation est l’un des outils utilisés pour qu’un patient ait une relation plus détendue avec son corps, avec ses  aliments et avec son entourage. Souvent elle débloque une situation et réinstaure la confiance en soi.
A travers l’histoire de Marie, Fred et les autres quelques thèmes seront évoqués .Nous verrons ce qui a pu être formulé, mis à plat et dénoué.

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Présentation du questionnaire du GROS pour l’évaluation de la restriction cognitive.
Anne-Marie DALIX, Paris

La restriction cognitive est un facteur de risque important dans le développement de l’obésité et du surpoids.
Il faut donc pouvoir identifier avec finesse et discernement cette restriction cognitive afin de proposer des stratégies adaptées aux personnes concernées pour sortir de cet état.
Les échelles existantes sont insatisfaisantes et incomplètes.
Nous avons défini le comportement de restriction en tenant compte d’un grand nombre de facteurs dont ne tiennent pas compte les échelles et questionnaires traditionnelles.
Les « thérapeutes » du G.R.O.S. ont développé un instrument de mesure sous forme d’un questionnaire de 97 items et 10 facteurs.

Liste des facteurs
1- Les émotions extra alimentaires : 9 items
2- Les émotions induites par la Restriction Cognitive : 6 items
3- L’exposition, “ l’externalité ” : 11 items
4- La peur d’avoir faim, la peur de manquer : 10 items
5- Les croyances alimentaires : 15 items
6- les stratégies de contrôle : 12 items
7- Les croyances concernant les relations entre poids, comportement alimentaire et estime de soi : 10 items
8- Les effets transgression (loi du tout ou rien) : 6 items
9- Les sensations alimentaires : 11 items
10- Les ruminations et l’envahissement mental : 8 items

Présentation
Questionnaire sur le comportement alimentaire

Pour chaque question entourez le mot qui vous concerne (non, oui, parfois, peut-être, un peu) et cochez, la ou les cases appropriées (pour quelques questions).

Merci de répondre à toutes les questions 

1. J’ai envie de manger lorsque je n’ai rien à faire, ou que je m’ennuie.

Non    Oui    Parfois

2. Quand je prépare un repas, j’ai tendance à grignoter.

Non    Oui    Parfois

3. Je me force à finir mon assiette pour ne pas avoir faim plus tard.

Non    Oui    Parfois

4. Pour maigrir, il ne faut pas sauter de repas.

Non    Oui    Peut-être

Cotation


1. J’ai envie de manger lorsque je n’ai rien à faire, ou que je m’ennuie.

Non    Oui    Parfois          
0         2         1

2. Quand je prépare un repas, j’ai tendance à grignoter.

Non    Oui    Parfois                 0         2         1

3. Je me force à finir mon assiette pour ne pas avoir faim plus tard.

Non    Oui    Parfois         
0         2        1

4. Pour maigrir, il ne faut pas sauter de repas.

Non    Oui    Peut-être      
0        2        1

5. Si je mange beaucoup d'aliments pauvres en calories je n'aurai plus envie d’aliments interdits.

Non    Oui    Parfois       
0       2       1

6. La valeur d’un individu dépend de son poids.

Non    Oui       Un peu    
0         2        1

7. J’évite totalement la consommation de certains aliments car j’ai peur de ne pouvoir m’arrêter de manger.

Non    Oui      Parfois        
0       2       1

8. Lorsque je n’ai plus faim les produits sucrés me dégoûtent.

Non    Oui    Parfois    
2        0       1

Ce questionnaire comme tous les questionnaires demande une validation.
Qu’est ce qu’une validation ?

Cela comporte 3 critères :
1 - Mesure de LA VALIDITÉ
 Le test doit être construit afin de mesurer de façon sûre, certaine et précise les dimensions qu'il prétend mesurer.
C'est la qualité de loin la plus importante.
L'échelle mesure-t-elle bien ce qu'elle est censée mesurer ?
2 - Mesure de LA FIABILITÉ
L'échelle est-elle précise ?
3- Mesure de LA SENSIBILITÉ
L’échelle doit pouvoir distinguer les individus obtenant des résultats moyens, supérieurs ou inférieurs, afin de les classer selon un étalonnage précis.
Elle doit être sensible aux changements qui ont lieu au cours du traitement de la restriction cognitive.

Quelques résultats
Groupe de femmes volontaires pour une étude sur le comportement alimentaire


Témoins population étudiante

 

Classé par TFEQ

Non restreint

N = 20

 

restreint

N = 20

 

Score moyen

Ecart type

 

Score moyen

Ecart type

Emotions extra alimentaires

6

± 3

 

7

± 4

Emotions induites par la Restriction Cognitive

2

± 1

 

3

± 2

Exposition, externalité

11

± 4

 

11

± 4

Peur d’avoir faim, peur de manquer

4

± 3

 

5

± 3

Croyances alimentaires

18

± 4

 

18

± 4

Stratégies de contrôle

3

± 3

 

6

± 4

comportement alimentaire et estime de soi

2

± 1

 

3

± 2

Effets transgression (loi du tout ou rien)

2

± 2

 

5

± 3

Sensations alimentaires

8

± 3

 

8

± 3

Ruminations et envahissement mental

2

± 2

 

3

± 2

Score total

56

± 17

 

68

± 18

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Émotions et surpoids : prise en charge pratique. Laurence COLLET-ROTH, Lyon

La thérapie des troubles des conduites alimentaires est complexe, car l’étiologie de ces pathologies est très largement multifactorielle. Les axes du travail comportemental reposent sur une nécessaire identification et refonte des repères comportementaux tels que la faim, le rassasiement, la fatigue, la douleur. La reconnaissance et le réapprentissage des sphères émotionnelles permettront de ne  plus confondre émotions et sensations.
Ce travail de thérapie comportementale doit être complété par  l’abord cognitif grâce à la restructuration cognitive pouvant corriger des distorsions principalement liées au poids, à l’alimentation et à l’image corporelle.
L’enjeu de la guérison des TCA sera de corréler et de mettre en cohérence ces différents paramètres et outils thérapeutiques pour que nos patients, assouplissant leurs schémas cognitifs rigides, puissent aller vers une estime de soi plus stable en acceptant leurs imperfections.
En tant que thérapeute utilisant les techniques d’entretiens semi-directifs de thérapie comportementale et cognitive, nous pouvons proposer, à l’aide  d’exemplarités sous forme de synthèse de séances thérapeutiques, quelques pistes d’utilisation d’outils compréhensibles en séances et répliquables en tant que tâches à domicile.
L’objectif sera d’aider à déterminer les différents stades d’intensité des émotions, des sensations et de repérer les pensées dysfonctionnelles associées. Ainsi le patient pourra être sécurisé.

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Les croyances sur soi, les croyances sur les autres : un travail original de thérapie cognitive pour sujets obèses. Christine MIRABEL-SARRON, Paris

Au cours des années 80 les psychologues se sont intéressés au fonctionnement cognitif des sujets en surpoids. Ils ont montré que les obèses présentaient un certain nombre de modification du fonctionnement cognitif : perception sensorielle, mise en mémoire de l’information,… Ces différentes perturbations ne font pas directement l’objet aujourd’hui ni de thérapie, ni de rééducation cognitive. Dans le même temps l’exploration émotionnelle des sujets obèses a montré une forte souffrance anxieuse, dépressive, une altération de l’estime de soi ainsi qu’une représentation sociale du surpoids fortement chargée de culpabilité et de honte. Depuis une dizaine d’années, l’intérêt s’est porté sur l’évaluation des schémas cognitifs. Ce sont des structures psychologiques acquises qui filtrent et traitent l’information, comme des « miroirs déformants » de la réalité qui fournissent à notre conscience des interprétations convaincantes du monde perçu. Chez les sujets obèses ces schémas produisent principalement des informations centrées sur le poids, la silhouette et les aliments.
La thérapie cognitive des sujets obèses consiste à remonter jusqu’à ces schémas de pensée qui définissent le soi et le rapport aux autres. Cependant deux étapes préliminaires ont une importance thérapeutique très importante : la première est l’identification des croyances sur soi et sur les autres associées aux pics émotionnels ressentis qui permet au patient de découvrir ses pièges de pensée. La seconde étape est de s’extraire du pouvoir de ces pensées en les argumentant, en les mettant à l’épreuve,…de sorte d’établir une distance avec cette première interprétation souvent négative. Toutes ces croyances sur soi, sur les autres, et sur le monde permettent d’identifier des « lignes de force » ou schémas cognitifs. Cette identification est suivie d’un travail psychologique pour chacun des schémas cognitifs repérés. Les schémas sont considérés comme l’une des vulnérabilités psychologiques de l’individu et un schéma cognitif rendu moins absolu, moins tyrannique permet de réduire la réactivité émotionnelle excessive d’un individu. En somme ce travail cognitif permet une régulation émotionnelle efficace qui réduit en conséquence les prises alimentaires dictées par l’émotionnalité.

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Page créée le 15 décembre 1999.
Dernière Mise à Jour le 18 nov 2008

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